髓內釘聯合重建鋼板治療伴外側壁損傷的股骨粗隆間骨折的臨床研究

王雷 趙鎖柱 吳旭 岳勇

【摘要】 目的：比較髓內釘聯合重建鋼板與單純髓內釘固定治療伴外側壁損傷的股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月35例在本院行手術治療的伴外側壁損傷的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。根據手術方式的不同，分為研究組（n=16）和對照組（n=19）。研究組采用髓內釘結合重建鋼板，對照組采用單純髓內釘固定。比較兩組一般指標、手術相關指標、骨形成狀態指標、功能結局指標。結果：研究組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為6.25%，低于對照組的31.58%，差異無統計學意義（P>0.05）。術前，兩組BALP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后30 d，兩組BALP均高于術前，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組HHS、PPMS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后6、12個月，研究組HHS、PPMS均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：髓內釘聯合重建鋼板固定雖然手術時間較長，術中出血量較多，但在骨折愈合時間、并發癥發生率、骨形成狀態指標改善、術后功能恢復等方面優于單純髓內釘固定。

【關鍵詞】 髓內釘 重建鋼板 股骨粗隆間骨折 外側壁損傷

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of intramedullary nail combined with reconstruction plate and simple intramedullary nail fixation in the treatment of intertrochanteric fracture with lateral wall injury. Method： Clinical data of 35 patients with intertrochanteric fracture with lateral wall injury who underwent surgical treatment in our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into study group （n=16） and control group （n=19）. The study group was treated with intramedullary nail combined with reconstruction plate， and the control group was treated with simple intramedullary nail fixation. General indexes， operation-related indexes， bone formation status indexes and functional outcome indexes were compared between two groups. Result： The surgical time of the study group was longer than that of the control group， the amount of intraoperative blood loss was more than that of the control group， and the time of fracture healing was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 6.25%， which was lower than 31.58% of the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before surgery， there was no significant difference in BALP between two groups （P>0.05）; at 30 d after surgery， BALP of both groups were higher than those before surgery， and that of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in HHS and PPMS between two groups （P>0.05）; at 6 and 12 months after surgery， HHS and PPMS of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although the surgical time is longer and the intraoperative blood loss is more， intramedullary nail combined with reconstruction plate is superior than simple intramedullary nail fixation in fracture healing time， complication rate， improvement of bone formation status indicators， and postoperative functional recovery.

[Key words] Intramedullary nail Reconstruction plate Intertrochanteric fracture Lateral wall injury

First-author’s address： 967th Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Dalian 116000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.003

股骨粗隆間骨折是老年人群中最常見的骨科損傷之一，其與骨質疏松有關，通常是由低能量創傷引起的，具有相當高的發病率和死亡率，適合早期手術干預[1-2]。股骨粗隆間骨折的內固定可分為髓外固定和髓內固定，前者以股骨近端鎖定加壓鋼板、動力髖螺釘（DHS）為代表，后者以股骨近端髓內釘（PFN）等頭髓釘為代表[3-4]。髓外固定的患者常因生物力學穩定性不足而出現內固定失敗。據報道，股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折有41.4%的患者出現內固定失敗[5]。因髓內固定在生物力學方面具有更強的穩定性，近年來在臨床應用日趨廣泛。與髓外固定相比，髓內固定可防止近端骨折側向移位，在手術時間、術后負重時間、術后功能恢復、內固定失敗率等方面具有顯著優勢。但在應用髓內釘治療伴外側壁損傷的粗隆間骨折中，其內固定失敗率可達20.5%～24.2%[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月35例在本院行手術治療的伴外側壁損傷的粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）急性單側閉合性骨折;（2）AO/OTA分型：31-A3型;（3）擬行髓內釘聯合重建鋼板或單純髓內釘治療。排除標準：（1）病理性骨折;（2）既往手術翻修;（3）骨折合并神經血管損傷;（4）處于妊娠期;（5）臨床資料不完整。根據手術方式的不同，分為研究組（n=16）和對照組（n=19）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者在腰麻或全身麻醉下仰臥在牽引床上。在C型臂引導下，采用牽引和輕微內旋等方法進行閉合復位。在距股骨大轉子2 cm處做一個5 cm長的皮膚切口。再次透視后確定髓內釘模型。置入引導套，然后以大粗隆頂點或稍偏內側插入導針于股骨髓腔內，近端擴髓后在透視下沿導針旋入髓內釘，調整角度與深度，植入并鎖定遠、近端螺釘。股骨近端后外側成形后，用小型重建鋼板固定。股骨遠端和近端分別擰入兩枚或三枚鎖定螺釘。C臂透視下鋼板位置良好，螺釘長度合適。最后，沖洗后逐層縫合切口。

1.2.2 對照組 單純采用髓內釘固定。患者仰臥位，膝關節屈曲約20°，在C型臂引導下使用點復位鉗進行經皮復位固定。如果骨折的冠狀面成角且難以復位，則放置阻斷螺釘以便骨折復位，或使用復位鋼板進行臨時固定。通過套管針將克氏針引入入口點（入口點在冠狀面位于髁間外側結節的正內側，在矢狀面位于關節面的腹緣），并在透視引導下放置克氏針。帶鎖髓內釘邊插入邊漸進擴髓，同時使用C型臂透視確認髓內釘放置于脛骨近端髓腔的中心，骨折排列良好。行膝關節活動度檢查以確認髓內釘沒有進入膝關節，然后放置遠端和近端鎖定螺釘，沖洗并縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后5～7 d，患者在有限負重的情況下活動，通常在助行器的幫助下活動。術后1、2、3、6個月及術后1年分別拍攝X線片，評價患者的復位固定位置。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。（2）比較兩組手術相關并發癥發生情況，包括骨不連、復位丟失[7-8]。（3）比較兩組術前和術后30 d的骨形成狀態指標。清晨空腹抽取靜脈血10 mL，使用ISP-M型半自動生化分析儀測定骨堿性磷酸酶（BALP）表達水平，按照試劑盒中的檢測步驟來進行測定。（4）比較兩組術前及術后6、12個月的功能結局。包括Harris髖關節評分（HHS）和Parker-Palmer活動度評分（PPMS）。HHS總計100分，包括畸形、關節活動度、關節功能、疼痛4個方面，評分越高，患者髖關節功能越好[9]。PPMS分為3個維度，即可在室內活動、可在室外活動、日常生活自理。每個維度從低到高為1～3分，評分總計9分，評分越高，則活動度越好[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標及并發癥發生情況比較 研究組手術時間長于對照組，術中出血量為多于照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組發生1例骨不連;對照組發生4例復位丟失，2例骨不連。研究組并發癥發生率為6.25%（1/16），低于對照組31.58%（6/19），差異無統計學意義（字2=1.029，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術前和術后30 d的BALP比較 術前，兩組BALP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后30 d，兩組BALP均高于術前，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組功能結局指標的比較 術前，兩組HHS、PPMS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后6、12個月，研究組HHS、PPMS均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例 1例行髓內釘聯合重建鋼板患者術后X線片，見圖1。

3 討論

股骨外側壁重建是治療不穩定型粗隆間骨折的重要環節，是降低術后內固定失敗的關鍵[11-12]。本研究中對于伴外側壁損傷的粗隆間骨折實行髓內釘聯合重建鋼板固定，以達到5點固定，實現更強的穩定性。采用髓內釘結合重建鋼板固定（研究組）和單純髓內釘固定（對照組）治療伴有側壁損傷的不穩定股骨粗隆間骨折，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、手術相關并發癥及術后功能狀況。結果表明，兩種內固定方法對不穩定股骨粗隆間骨折合并側壁損傷均有效。但在骨折愈合時間、并發癥發生率和術后功能恢復方面，髓內釘聯合重建鋼板組總體上優于單純髓內釘組。研究組手術時間長于對照組，術中出血量為多于照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組并發癥發生率為6.25%，低于對照組31.58%，差異無統計學意義（P>0.05）。其他研究顯示，滑動式髖螺釘聯合側向支撐板治療的患者中有9%出現固定失敗并發癥，單獨使用滑動髖螺釘治療的患者中也有34%出現固定失敗并發癥[13-14]。在功能結果方面，髓內釘結合重建鋼板也優于單純髓內釘。有研究指出，在再手術率和術后放射學及功能結果方面，滑動加側支撐板髖螺釘也優于單獨加壓螺釘。在手術過程中安裝了額外的側板，因此可能導致手術時間延長，增加術中失血量[15]。

與單純髓內釘相比，髓內釘結合重建鋼板保留了傳統的微創和優良的生物力學優點。用近端小鋼板重建股骨外側壁的完整性，增強了骨折的穩定性，防止了遠端骨塊向外移動，改善了近端與遠端骨折塊之間的抗扭力[16-17]。因此，促進骨折的愈合，減少了骨折復位的丟失，避免了髖部畸形和內固定失敗，縮短了患者的負重時間，使患者在醫生的指導下可以早期活動。臨床上，一些經X線診斷為A2.2或A2.3型的股骨粗隆間骨折，術中置入頭髓釘時，發現其外側壁有縱向（冠狀）骨折線[18]。如果采用以前的手術方案（僅使用髓內釘），手術固定失敗率會增加。因此，對于存在股骨外側壁損傷高危因素的粗隆間骨折行術前CT掃描。

BALP主要由成骨細胞合成并分泌到血液中，是反映骨形成狀態的重要參數[19-20]。本研究比較兩組患者手術前后BALP的表達水平。結果顯示，術前，兩組BALP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后30 d，兩組BALP均高于術前，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在骨重建中，首先破骨細胞開始骨吸收，最后成骨細胞啟動骨形成。骨礦化是骨形成的重要環節。堿性磷酸酶以焦磷酸鹽為底物，生成礦物質沉積所需的磷酸，從而促進礦化。人體系統分泌高水平的BALP來刺激骨形成活動，恢復這種平衡。以上結果表明，兩組患者手術后骨代謝均有改善，但研究組改善效果更好，BALP表達水平高于對照組。

綜上所述，髓內釘聯合重建鋼板固定雖然手術時間較長，術中出血量較多，但在骨折愈合時間、并發癥發生率、骨形成狀態指標改善、術后功能恢復等方面可能優于單純髓內釘固定。

參考文獻

[1] Pradeep A R，KiranKumar A，Dheenadhayalan J，et al.Intraoperative lateral wall fractures during Dynamic Hip Screw fixation for intertrochanteric fractures-Incidence，causative factors and clinical outcome[J].Injury，2018，49（2）：334-338.

[2] Yu X，Wang H，Duan X，et al.Intramedullary versus extramedullary internal fixation for unstable intertrochanteric fracture，a meta-analysis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2018，52（4）：299-307.

[3]陳宇翔，唐佩福.股骨粗隆間骨折內固定手術治療的研究進展[J].解放軍醫學院學報，2017，38（2）：171-174，178.

[4]田大為，萬華，熊敏，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定手術失敗的原因分析[J].中國矯形外科雜志，2018，26（20）：1830-1834.

[5] Yamamoto N，Tamura R，Inoue T，et al.Radiological findings and outcomes of anterior wall fractures in pertrochanteric fractures[J].J Orthop Sci，2021，26（2）：247-253.

[6] ?merci A，Aydogan N H，Tosun K.A comparison of the InterTan nail and proximal femoral fail antirotation in the treatment of reverse intertrochanteric femoral fractures[J].Acta orthopaedica Belgica，2018，84（2）：123-131.

[7] Bhowmick K，Matthai T，Boopalan P R J，et al.Decision making in the management of malunion and nonunion of intertrochanteric fractures of the hip[J].Hip Int，2020，30（6）：793-798.

[8] Stahl I，Eidelman M.Three point fixation of pediatric proximal humerus fractures by prebent wave-shaped wires：technical notes[J].J Pediatr Orthop B，2017，26（1）：1-4.

[9]劉瑾，榮悅彤，趙云.全髖關節置換術后不同時間開始康復訓練對Harris評分的影響[J].中國醫學創新，2021，18（14）：71-75.

[10] Dlj M，Nightingale J M，Geoghegan J M，et al.Concurrent upper limb and hip fracture in the elderly[J].Injury，2020，51（4）：1025-1030.

[11] Cheung Z B，Selveria N S，Barbera J，et al.The effect of nail diameter on proximal femoral shortening after internal fixation of pertrochanteric hip fractures with short cephalomedullary nails[J].J Orthop，2020，22（3）：358-361.

[12] Yu X，Wang H，Duan X，et al.Intramedullary versus extramedullary internal fixation for unstable intertrochanteric fracture，a meta-analysis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2018，52（4）：299-307.

[13] Shu W B，Zhang X B，Lu H Y，et al.Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures：A network meta-analysis[J].Int J Surg，2018，60（2）：173-181.

[14] Mandal S，Banerjee U，Mukherjee A S，et al.Results of “Trochanteric Femoral Nailing （TFN）” in comminuted unstable trochanteric fractures[J].Acta Orthop Belg，2019，85（4）：525-534.

[15] Andalib A，Etemadifar M，Yavari P.Clinical Outcomes of Intramedullary and Extramedullary Fixation in Unstable Intertrochanteric Fractures：A Randomized Clinical Trial[J].Arch Bone Jt Surg，2020，8（2）：190-197.

[16] Cardile C，Cazzaniga C，Manzini B，et al.Intertrochanteric hip fracture in an arthrodesed hip treated by a LCP condylar plate[J/OL].Acta Biomed，2021，92（1）：e2021039.

[17] Zhu Q L，Yan M H，Zhao L L，et al.Analysis of treatment of osteoporotic intertrochanteric fracture of femur with the locking compression plate （LCP）[J].Zhongguo Gu Shang，2017，24（5）：378-381.

[18] Baik J S，Kim K R，Park B H，et al.Outcomes of Wedge Wing in the Lag Screw for Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients[J].Hip Pelvis，2021，33（2）：71-77.

[19] Diemar S S，Llehave L T，Quardon N，et al.Effects of age and sex on osteocalcin and bone-specific alkaline phosphatase-reference intervals and confounders for two bone formation markers[J].Arch Osteoporos，2020，15（1）：26-37.

[20] Yokota Y，Nishimura Y，Ando A，et al.Clinical Application of the Ratio of Serum Bone Isoform to Total Alkaline Phosphatase in General Practice[J].Acta Med Okayama，2020，74（6）：467-474.

（收稿日期：2021-07-19） （本文編輯：張明瀾）