長期護理需求評估體系建設研究

摘要：長期護理需求評估是長期護理保險籌資與給付的聯結點，直接決定了保險給付，并對長期護理保險籌資有重要影響。當前我國試點地方在長期護理需求評估制度的設計上分歧較大，雖積累了差異化的經驗與案例，但地區分割不利于社會公平與社會流動。應立足于長期護理保險的社會保險屬性，結合社會實際與試點效果，適當借鑒德國經驗，統籌設計長期護理需求評估體系，通過“法律+行政法規+部門規章”的規范形式，精準定位評估對象，明確獨立的評估主體、科學設計評估指標與評估工具、嚴格規范評估程序等確保評估結果的科學、客觀與公正，并根據評估結果進行分級分類給付，實現長期護理保險資源流向精準。

關鍵詞：長期護理保險;長期護理需求評估;評估體系;保險給付

中圖分類號：D9238"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1008-5831（2021）02-0176-12

一、問題的提出

伴隨人口老齡化及家庭結構小型化，失能人員長期護理已經成為國際性社會難題[1]，我國2015年修訂《老年人權益保障法》時，明確提出要開辦長期護理保險，《“十三五”規劃綱要》亦指出要“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。2016年6月，人力資源和社會保障部出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《長期護理保險試點意見》），開始在上海、重慶等地進行長期護理保險試點。目前17個試點地方（15個試點城市及2個試點省份）都已頒布了各自的長期護理保險試點辦法，另有約22個非試點地方也出臺了本地的長期護理保險文件，2020年9月新增的14個試點城市亦有部分已出臺相應實施辦法，長期護理保險正逐漸向全國范圍鋪開。

長期護理需求評估體系是就被保險人是否需要接受長期護理保險給付以及接受何種長期護理保險給付進行評估的一系列制度安排，包括評估對象、評估機構、評估工具、評估程序、評估結果等具體制度規范。需求評估體系是長期護理保險給付的前提與基礎，在長期護理保險制度中發揮著重要作用。一是確保長期護理保險險種獨立。經由制度化途徑對長期護理保險的核心概念“長期護理需求性”予以客觀化、具體化，厘清其與醫療保險之間的關系，使長期護理保險得以去除過往被貼上的“附屬”標簽，獲得獨立的社會保險地位[2]。二是確保長期護理保險基金持續穩定。需求評估是保險給付的起點[3]，需求評估體系的任一改變都有可能影響保險基金的支出規模，不僅決定保險籌資的路徑選擇，如繳費費率、繳費基數等，還對基金安全產生重要影響。三是確保長期護理資源流向精準。在我國老齡人口基數大、增速快、未富先老的社會背景下，將有限的長期護理資源分配給最需要的人群、實現長期護理資源流向精準，只有通過完善的需求評估體系才能實現[4]。四是確保長期護理保險制度公平。通過設置明晰、統一的評估指標、評估程序，使長期護理需求成為判定保障對象適格與否的唯一依據，只有滿足護理需求條件的被保險人方可享受長期護理保險給付，相同護理需要的失能者能獲致相同或相似評估結果與保險給付，從而確保長期護理保險制度公平，杜絕暗箱操作。

《長期護理保險試點意見》明確提出要“探索護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法”。當前試點地方對長期護理需求評估進行了不同程度的探索，但地方差異明顯，制度設計參差不齊。需求評估的分散化、碎片化不僅不利于社會公平與社會流動，還可能加劇長期護理乃至社會保障的地區分割。鑒于需求評估體系在長期護理保險中的重要作用，已開辦長期護理保險的國家或地區都在長期護理保險法中對需求評估體系作出了明確規定。德國是歐洲人口老齡化程度最高的國家，早在1994年就引入了長期護理保險制度，并進行了制度的精細設計、實證檢驗與不斷完善，德國經驗得到了較多認可與借鑒[5]。基于此，本文在全面梳理分析我國現有試點地方政策文本的基礎上，參酌德國實踐，就我國構建統一的長期護理需求評估體系提出具體的對策與建議。

二、試點地方政策文本差異性分析

試點地方政策文本對長期護理需求評估都作了規定，但在規范形式、評估對象、評估機構、評估人員、評估工具、評估程序、評估費用、評估結果等具體內容上分歧較大，為積累差異化的長期護理保險建設經驗和實踐案例、建立統一的長期護理保險需求評估體系奠定了基礎。

（一）規范形式

地方實踐中，主要有三種規范形式：一是在地方長期護理保險辦法中直接規定，如廣州、長春等，但詳略不一;二是在地方長期護理保險辦法的配套實施細則中專章規定，如齊齊哈爾、南通等，操作性較強;三是制定專門的長期護理保險需求評估辦法，如上海、蘇州、寧波和青島等，對長期護理保險需求評估的規定最為詳盡，更具操作性。

規范形式的差異往往反映出試點地方對長期護理保險的重視程度，并直接影響了長期護理保險能否落地實施。部分試點地方怠于開展試點工作，有關長期護理需求評估體系的規定極為簡陋，甚至付之闕如，嚴重影響了長期護理保險的經辦。如某試點城市在試點工作啟動3年后，仍僅規定“按照‘公開、公正、透明’的原則，制定失能等級評估辦法。探索通過政府購買服務的方式委托第三方機構進行失能等級評估”等原則性內容，令長期護理保險落地困難。

（二）評估對象

就何者有資格提請接受長期護理需求評估，地方試點政策文本通常以設置限制性條件的方式劃定評估對象范圍。一是年齡限制，如上海規定只有60歲以上的參保人才能申請需求評估;二是治療期限制，要求參保人須已接受不少于6個月的醫療診治，除長春、上海外，試點地方普遍作了此類規定;三是參保等待期限制，要求參保人只有在參保一段時間后才能申請評估，如成都要求參保人須已連續參保繳費2年以上并累計繳費滿15年;四是再次申請限制，廣州、齊齊哈爾、蘇州等地要求距上次評估未通過不足6個月的，不得再次提出申請;五是罰停期限制，如上饒要求在前次申請評估時存在虛報、謊報情形的，2年內不得再次提出申請。

評估對象是區分長期護理保險與其他社會保險的重要標志。現有地方試點中關于長期護理需求評估對象的差異性規定不僅使長期護理保險在不同地方呈現出不同的制度面貌，甚至也模糊了其與其他社會保險之間的邊界，有造成長期護理保險獨立性喪失的危險，對長期護理保險的發展極為不利。如上海要求申請人須60歲以上，極有可能使長期護理保險變成老人長期護理保險，有將其作為養老保險分支的傾向。

（三）評估機構與評估人員

評估機構和評估人員是確保長期護理需求評估結果科學、客觀、公正的關鍵。試點地方通常在具有一定評估能力與評估經驗的勞動與社會保障部門下屬機構開展評估，或者規定一定的準入條件，確定定點評估機構并進行協議化管理。具體有三種做法。一是政府機構評估，如承德、石河子等規定由勞動能力鑒定機構負責，長春、南通等規定由長期護理保險經辦機構負責。二是第三方初評、政府機構終評，如上饒，初評由承辦長期護理保險的商業保險機構負責，醫保部門負責終評，廣州則是由長期護理定點服務機構負責初評，勞動能力鑒定機構進行終評。政府機構作為利益相關者（長期護理保險人）主導或參與長期護理需求評估，難免會將其部門意志帶入評估，造成評估結果失真。部分地方試點中關于長期護理需求評估機構的規定仍然沿襲的是工傷保險的認定模式，未經過充分論證，不利于長期護理需求評估工作的開展。三是第三方評估，上海、青島等規定由依法獨立登記的企事業單位或社會組織進行評估;成都、寧波成立了長期護理需求資格評定委員會，委員會辦公室設在政府部門;而蘇州將第三方限定于醫療機構或養老服務機構。從某種程度上說，后兩者并非獨立的第三方，往往有政府機構的烙印。對第三方評估機構，通常要求其須是依法獨立登記的企事業單位或社會組織，要具有相應的辦公場所、穩定的評估人員、良好的資金狀況，且配備有符合要求的信息管理系統及相應的管理和操作人員。

地方試點中，在長期護理需求評估機構為第三方時，有關評估人員的規定較為一致，基本上可以從專業的角度保證長期護理需求評估結果的科學性。如都要求其必須具有一定的資質、專業背景、工作經驗——將評估人員區分為評估師和評估員并設置不同要求，其中評估師不僅須具有評估員資質，還應有醫療、護理、康復等專業中級以上職稱（寧波要求高級職稱）以及5年以上相關工作經驗;對于評估員，同樣有資質和專業背景要求，但一般沒有職稱要求（寧波除外），工作經驗年限要求也較短（2年）。在評估機構為勞動能力鑒定機構或保險經辦機構時，需求評估通常由勞動能力鑒定委員會成員承擔，或由其指派2名專業人員擔任。在這種政府直接參與的需求評估模式下，人員組成不確定、人員資質不明確，難以從專業角度保證評估的科學性、客觀性。

（四）評估工具、評估程序與評估費用

1.評估工具

評估工具反映為一整套評估指標，是考察被評估人應否接受長期護理保險給付的一系列客觀標準。評估工具的選擇對判斷被評估人是否具有長期護理需求具有決定性影響，但我國大多試點地方對評估工具并未給予足夠重視。多數試點地方選擇了《日常生活活動能力評定量表》（又稱巴氏量表）作為評估工具。巴氏量表由美國人Dorother Barthel和Floorence Mahoney在20世紀60年代中期設計，其省時、方便，但對于小功能差距不夠敏感，這對長期護理需求評估結果分級尤其不利，很多國家或地區早已拋棄了這一工具，轉而選擇更為靈敏的測量工具，以確保結果的準確與公平[6]。我國早在20世紀80年代后期就已引進巴氏量表，作為日常生活活動能力的評定工具。目前試點地方仍將其作為長期護理需求評估工具，已不符合長期護理需求評估的實際需求，也與社會保障的精細化管理要求不相符。

另有上饒、上海、蘇州、青島、成都等地自行制定了量表，其量表內容與巴氏量表相較，除關注申請人的日常生活活動能力外，還考察申請人的認知能力、情感能力等。青島還專門考察了申請人的家庭經濟情況和生活環境狀況。

2.評估程序

評估程序直接影響了評估結果的客觀公正與評估工作的常態化可持續。大部分試點地方都對評估程序作了規定，一般包括申請、資料審核、現場評估、集體評審、公示、告知、復核、復審等，區別主要體現在三個方面。一是實行“幾評終評”。南通等實行“一評終評”，評估機構第一次作出的評估結果即為終評結果;蘇州等地實行“二評終評”，設置了復核程序;上海、青島則實行“三評終評”，申請人對復核結果不滿意的，仍可申請復審。二是復核、復審是否回避。齊齊哈爾和廣州未規定回避制度，申請人應向原評估機構申請復核、復審;其他試點地方則規定了回避制度，如上海要求復核、復審由其他第三方評估機構負責，蘇州規定由司法鑒定機構負責，青島則是由社保經辦機構負責;此外，青島和成都還規定參與首次評估的人員應回避，不得作為評估人員參與復核、復評。三是是否公示。絕大部分試點地方都規定評審結果應予公示，但上海、青島未規定公示程序，此外寧波雖規定了公示程序，但要求公示只能在一定范圍內進行。

程序設置的差異，對被評估人的程序利益影響甚大。未設置復核程序，則申請人在對結果有異議時，沒有異議表達渠道;即使設置了復核程序，未要求初評機構或初評人員予以回避亦會使復核效果大打折扣;大多試點地方忽略了公示、評估時限等細節規定。諸此種種，均會對評估結果的客觀公正產生不利影響。

3.評估費用

雖然評估費用并不直接影響評估結果，但應當充分考慮確保長期護理需求評估不脫離社會保險范疇的評估費用設計，對其定價機制、評估申請人為特困群體時的費用減免等進行相應的制度考量。僅7個試點地方對評估費用作出了規定，且做法各異。其中重慶規定由申請人支付;承德、廣州則規定由長期護理保險基金支付;上饒規定通過評估的由長期護理保險基金支付，未通過的由參保人支付;上海規定由長期護理保險基金和申請人共同負擔，其中基金承擔80%，同時，為防止共擔費用給申請人造成經濟負擔，還相應明確收費標準，并對特殊困難人群設置補貼;蘇州規定由政府承擔;寧波則規定由評估機構或政府承擔，具體根據協議執行。上海和蘇州還對復評費用作出了規定，與初評結果一致的由申請人承擔，不一致的由初評機構承擔。

（五）評估結果

3個試點地方規定了評估結果信度保障機制。其中上海、青島規定的較為簡略，上海要求醫保部門對定點評估機構及評估人員進行監督檢查，青島市則要求逐步利用信息化手段提高評估的效率和信度。蘇州對評估信度的規定最為完整系統，包含了對評估機構和評估人員的年度考核（考核內容包括評估通過率、參保人員滿意度、復評一致率等），預留部分評估費用根據年度考核結果發放的預留考核款制度，以及保險人不定期對評估機構進行抽查的監督機制。

對于評估結果的應用，大多試點地方采“一刀切”模式，即只要評估為有長期護理需求者，即可享受長期護理保險給付，不再進行分級，支付標準僅因申請人選擇接受的給付種類不同而不同。如南通規定對于“在協議服務機構中醫療機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付60%”，對于“接受協議服務機構提供居家照護服務的，照護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為1 200元”。只有少數試點地方（上海、蘇州、青島、成都）根據評估得分對護理需求進行分級，并根據分級確定不同的保險待遇，如上海將長期護理需求分6級，1級不享受保險待遇，2～6級根據分級可接受不同類型及頻次的上門服務。絕大多數試點地方還就評估結果有效期作出了規定，上海、寧波等規定一定期限后必須進行重新評估，齊齊哈爾、安慶等規定需重新評估但未明確具體時限，蘇州、成都等則規定是否重新評估視具體情況而定。

評估結果是評估標準體系的終點和保險給付的起點，是建立評估標準體系的目的，直接決定了長期護理保險的給付，結果的客觀公正與否是評估標準體系建設成敗的關鍵。為確保評估結果公正，除需建立前端保障（評估機構、評估人員等）機制外，還需進行后端保障——評估信度保障機制，當前我國地方試點中普遍忽略了對評估信度保障的規定，這對評估標準體系而言是不完整的，也不利于被保險人利益的保護。在評估結果的應用上，各地差異不應過大，特別是對于相同的評估結果應當保持基本一致的保險給付，目前部分試點地方對評估結果不予分級而采一致性給付的方式難以滿足失能群體的差異化需求，極易使長期護理保險制度偏離其制度初衷。

三、德國長期護理需求評估體系考察

德國自1994年頒布《長期護理保險法》至今，在保險經辦、服務管理、長期護理需求評估等方面積累了較多經驗，對一些國家和地區長期護理需求評估體系的構建產生了較大影響

需要說明的是，德國長期護理保險分為長期護理社會保險與私人長期護理保險兩部分，二者有不同的規制規則，其中私人長期護理保險的需求評估依據保險合同執行，本文主要考察的是德國長期護理社會保險的需求評估體系。。

（一）頂層設計層次化

采取“基本法+配套規定”的規范形式，對評估對象、評估程序、評估結果等重要事項在其長期護理保險基本法——《長期護理保險法》中以專章的形式規定，從而在全國范圍內形成了一個效力層級較高的規范體系，確保需求評估的權威性和實效性。而對諸如現場調查、評估人員資質等操作性規則則授權聯邦健康保險人總會與聯邦健康保險人總會醫事服務中心共同制定，作為長期護理需求評估的補充性規則，使評估體系更具操作性和靈活性。

（二）目標定位精準化

“長期護理需求性”是長期護理保險的核心概念，是明確長期護理保障對象和保障給付的標尺，德國實踐中，圍繞“長期護理需求性”，主要通過對評估對象的科學界定，對評估工具的精細設計，以及對評估結果的分級分類，實現長期護理保險目標定位的精準，達致長期護理法律制度的實質公平。

有關評估對象，根據2017年修改后的《長期護理保險法》，參保人凡因身體、認知、心理問題或障礙無法獨立應對日常生活活動，需要至少6個月以上的護理的，均可向保險人提出護理需求評估，但在被保險人壽命預期少于6個月時，不再有6個月要求。如此，既體現了長期護理需求的內涵——無法獨立應對日常生活活動，也體現了長期護理需求的外延——至少需要6個月以上的護理。

評估工具是考察長期護理需求的客觀指標，德國政府高度重視評估工具的研制。其長期護理保險開辦之初選用的ADLS量表和IADLS量表，因強調身體而忽略心理及社會層面、無法滿足失智癥患者的護理需求[7]，且依循醫保的“醫療模式”而非社會福利服務處理模式[8]而被棄用。為使評估工具更合理，德國政府2006年成立了專門委員會，研究評估工具的修改，并以學界的實證研究為佐證，確保評估工具的科學性。新的評估工具在小范圍內試點后，2008年正式投入使用。與ADLS量表和IADLS量表相比，新評估工具量表更關注“進行日常生活活動或管理日常生活的獨立性”，具體包括“移動能力”“認知與溝通能力”“行為與心理健康”“自我照顧能力”“處理疾病能力”“日常生活與社交能力”“戶外活動能力”“家務活動能力”8個一級指標和76個二級指標，更契合長期護理需求的內涵[9]。值得注意的是，德國針對兒童設置了獨立的評估標準。要求對兒童長期護理需求的認定應與同齡健康兒童進行比較，以功能障礙兒童額外所需的護理需要作為評估標準。特別是對家務照料扶助需要的認定，應查明同齡健康兒童在家務提供方面需要多少時間，并結合家庭實際情況進行判斷，如對于沒有洗衣機或干衣機的家庭，其兒童所須分擔的家務比例即屬較高。這種針對特殊群體設置特殊評估標準的方式使需求評估更人性化，凸顯長期護理保險制度的人文關懷。

在評估結果的分級分類應用上，一是以申請人的評估量表得分作為確定評估結果的依據，摒棄了其在《長期護理保險法》頒布之初依據申請人每天需要護理的時間和次數確定評估結果的做法，以更精確地契合“長期護理需求性”的概念內涵。二是根據需求等級確定支付標準，實現保險資源的精準流向，確保保險基金能夠最大程度發揮作用。如在現金給付上，根據2017年1月的標準，需求等級1不能申請現金給付，需求等級2～5每月分別可領取316、545、728、901歐元。三是根據實施效果適時確立預防原則。2008年之前，評估結果分為3級，在保險實施幾年后，統計發現需求等級高的2、3級人群顯著下降，需求等級低的1級人群顯著增加[10]。通過對等級1人群的分析發現，部分申請人如果在早期能夠得到適當關注，完全可以預防護理需求的發生[8]。因此在2008年，對長期護理需求等級進行了調整，在等級1之前設置了“等級0”，針對雖未達到等級1要求，但是有失能趨勢的人員，向其提供護理咨詢服務，以免其狀況惡化，此后在2014年修法時正式將其納入。預防原則似乎增加了保險的運行成本，但很好地發揮了防止被保險人身體、心理狀態惡化的作用，從而避免了更多的保險支付。四是評估結果有效期根據不同需求等級而不同。在評估時，根據不同的護理需求等級，設定不同的、最長不超過3年的給付期。在給付期滿前，保險人將再次進行評估，以決定是否需要繼續給付以及給予何種等級的給付，并根據新的評估結果設定新的給付期。評估有效期的設置可以更進一步保障評估結果的精確性，避免有限保險資源的浪費，防止被保險人“吃空餉”。

（三）評估主體的獨立性與專業性

德國長期護理需求評估體系主要圍繞評估機構的獨立性和評估人員的專業性予以構建，以確保評估結果的客觀、科學、公正。

首先，為確保評估結果客觀，避免保險人“球員兼裁判”，在評估機構的選擇上，長期護理保險開辦之初便將需求評估工作交由第三方的健康保險醫事服務處負責。健康保險醫事服務處由一般地區保險人、企業保險人、手工業同業公會保險人等聯邦協會、農民保險人、補充保險人共同設置，機構運行經費雖由健康保險人和長期護理保險人各承擔50%，但保險人對健康保險醫事服務處既無監督權，也無指示權[11]。此后，2013年實施的《長期護理調整法案》還授權保險人可委托獨立營業且符合評估資格的醫師或長期護理專業人員擔任評估人員。

其次，為確保評估結果科學，對評估人員的專業性要求較高。一是根據評估人員是健康保險醫事服務處的工作人員還是獨立的評估人員而設置了不同的資格門檻。對于健康保險醫事服務處的評估人員，要求應由醫師或長期護理專業人員擔任，其中長期護理專業人員指的是護理師、高齡照顧專員、健康/疾病照顧專員等專業照顧人員;對于獨立營業的評估人員，要求其必須在擔任評估工作的最近5年內有2年于診所、醫院、復健醫院或其他社會醫學服務中心工作的臨床經驗。二是設置了專門面向兒童的評估人員，要求其必須具備兒科醫師或兒童照顧專員資質，如小兒護理師等。如果健康保險醫事服務處沒有足夠的此類人員，則由一般評估人員在接受相關訓練、通過測驗后再從事評估工作。三是賦予申請人對評估人員的選擇權，申請人可在評估申請提出后1周內將其選擇的評估人員告知保險人。

（四）程序救濟多樣化

長期護理需求的評估程序基本上與其他社會保險的評估程序一致，且因護理需求主體的特殊性，更重視通過程序保障申請人的利益。評估程序一般包括“申請—現場考察—評估決定—告知”，首先由被保險人向保險人提出申請，保險人接到申請后，應立即將申請轉到健康保險醫事服務處，健康保險醫事服務處在對申請人進行現場考察后，作出鑒定結論并報保險人，保險人根據鑒定結論作出評估決定并告知申請人。申請人對評估決定有異議的，可以向保險人申請復議，保險人在接到復議申請后，為保障評估結果的準確性，應指派除初評評估人員外的其他評估人員到申請人處進行訪視調查，并通過異議委員會作出確認或駁回的決定。如果申請人仍不滿意，可向社會法院提起訴訟，以司法權威確保評估結果的公正。此外，為更進一步突出對申請人利益的保護，2017年修訂《長期護理保險法》時，明確規定保險人需在25個工作日內作出評估決定并書面告知申請人，逾期則每周向申請人支付70歐元作為補償。

（五）評估監督細節化

為保障評估結果的信度，除在技術手段上逐漸重視利用數據庫進行輔助評估外，還建立了細致的內外部審查機制。內部審查指的是由健康保險醫事服務處的資深醫師或長期護理專業評估人員每年從所有評估申請中抽出至少0.5%的樣本進行審查，審查內容包括評估陳述的透明性（服務輸送情形、居住情形、長期護理史、健康情況等）、判斷能力（是否使用便于申請人理解的語言、專業知識、評估建議和預期）以及評估人員所做成的建議書內容對申請人是否妥適。外部審查則是由健康保險醫事服務處將受審查的資料交到聯邦健康保險人總會醫事服務中心，并由后者交至其他社會保險的醫事服務中心進行交叉審查。審查結果分為過關、尚可和未通過三類，過關即評估結果整體說明完整、清楚、專業，被評估者接受評估結果、沒有提出復核;尚可指的是評估結果的說明、建議等有些不清楚，但評估人員所作成的評估建議基本滿足被評估者的需要;未通過則是指評估說明遺漏較多，很不清楚，無法呈現妥適的評估結果。未通過審查的將被給予相應處理措施。

四、我國長期護理需求評估體系的構建

在國內試點的基礎上，有必要對長期護理需求評估體系進行整體設計，以明確長期護理保險的覆蓋范圍、建立統一的評估標準，實現長期護理保障的機會公平、規則公平。這一訴求應立足于長期護理保險的社會保險屬性，從我國社會實際及地方試點效果出發，并可適當借鑒德國經驗。

（一）從社會保險屬性出發

長期護理需求評估體系的構建要體現長期護理保險的社會保險屬性。一是體現其社會性。社會保險是一種國家強制性保障的化解社會風險的手段，不以營利為目的，保險人要平等對待每一位被保險人，充分發揮保險的抗社會風險能力，必要時政府要承擔兜底責任。二是體現其保險性。社會保險本質上仍屬保險范疇，通過保險的方式應對社會風險[12]，要奉行精算平衡，量入為出，并在與政府的關系上保持相對獨立，以免成為政府財政的附庸[13]，在保險經辦上尤要注重效率，充分保障被保險人的利益。三是體現社會保險系統的協調性。著眼于長期護理保險作為社會保障體系的有機組成部分，從宏觀視角進行頂層設計，使不同社會保障制度能夠形成一個有機協調的體系[14]。長期護理需求評估體系的建設應與現有社會保障體系相協調，特別是與《社會保險法》的已有制度安排相融合，不能“另起爐灶”。

長期護理需求評估體系設計還應反映長期護理保險的獨立社會保險屬性。長期護理保險與養老保險、醫療保險在保障對象上有一定的重疊，而且試點階段長期護理保險基金主要由醫保基金劃轉，更加深了對其附屬性的印象。但從開辦長期護理保險的初衷來看，長期護理保險顯然與這二者不能等同：養老保險旨在保障老年群體的基本物質生活需要，長期護理保險保障的是因失能而產生的長期護理需求，不應在年齡上設限;醫療保險面向疾病治療與醫療護理需求，其中醫療護理與長期護理看似相似，實際上卻有本質差別——長期護理的目標是通過保險給付盡可能長時間地維持服務對象的身體狀況，使其不向更壞的方向發展，醫療護理則是通過提供醫療護理服務以改善服務對象的身體狀況，使其康復、好轉、甚至痊愈[15]。長期護理保險成為一項獨立的社會保險奠基于“長期護理需求”這一概念，在構建長期護理保險需求評估體系時，必須突出對“長期護理需求”的科學把握，避免與其他社會保險交叉、混同。

（二）規范形式

若僅考量需求評估在長期護理保險中的地位與作用，德國的“基本法+配套規定”模式較為可取，在《長期護理保險法》這一“基本法”中以專章形式對需求評估的重要內容如評估機構、評估程序、評估結果等作出規定，體現評估規范的統一性與權威性，同時通過授權條款將諸如評估機構準入門檻、評估人員資質、評估工具等內容授權保險人規制，體現需求評估的靈活性，使其能夠適應保險發展需要。但考慮到長期護理保險立法與我國既有社會保險法律體系的協調，長期護理需求評估體系暫不宜選擇該種規范形式。我國《社會保險法》采取的是“總—分—總”結構體例——總則，而后分別對養老、醫療、工傷、失業、生育五項社會保險進行逐一規定，最后統一對上述保險的保費征繳、基金管理、保險經辦等進行規范。因此難以在《社會保險法》中以專章形式規定長期護理需求評估，也不宜另行專門制定《長期護理保險法》，必須另辟途徑。

長期護理需求評估體系可選擇“法律+行政法規+部門規章”的規范形式：首先在《社會保險法》中設置“長期護理保險”一章，明確界定長期護理需求的內涵，并通過“參保人因失能有長期護理需求，且經需求評估的，根據評估結果享受長期護理保險待遇”這一條文將“需求評估”轉介至行政法規。由國務院以行政法規的形式出臺《長期護理保險實施細則》，并以專章形式規定長期護理需求評估體系，主要涵蓋評估機構選擇、評估程序要求、評估標準設計、評估結果應用等核心主干內容。最后由國家醫療保障局以部門規章形式對仍需細化的、技術操作性強的制度出臺專項規章，如《長期護理需求評估機構準入辦法》《長期護理需求評估人員資質規定》《長期護理統一需求評估標準》等。

（三）評估對象

長期護理保險旨在分散和化解失能護理風險，長期護理需求評估應向所有年齡群體開放，不應僅限于特定年齡群體。誠如德國在制定《長期護理保險法》之初便明確提出“護理需求風險存在于生命的任何階段，即便是剛出生的嬰兒，也有可能需要超過50年以上的被照護時間……政府有義務以全民為保障對象，提供長期護理服務”[11]。同理，對評估對象亦不應有參保等待期、再次申報期、罰停申報期等要求，只要申請人確有長期護理需要便可申報。對于造成失能的原因，無論是因生理還是心理疾病，只要有長期護理需求，均可申請。

有關評估對象的設計還要考慮長期護理保險的獨立性。從試點地方的規范文本來看，為區分長期護理保險與醫療保險的覆蓋范圍，普遍設定了“已經6個月醫療期”的限制，這一設計頗不科學，因長期護理中的“長期”并非是指已接受過長期醫療，而是指需要接受長期的護理。建議借鑒德國的規定，以申請人是否需要接受6個月及以上護理來界定是否具有“長期”護理需求，但在申請人壽命明顯不足6個月時，不再有此要求。

（四）評估機構與評估人員

評估機構的選擇必須考慮五方面因素：一是要確保基金安全，防范騙保事件;二是要確保基金獨立，防止長期護理保險淪為財政附庸;三是要確保評估的專業性，防止評估結果失真;四是提高評估效率，及時滿足申請人需求;五是降低運行費用，減少保險基金的額外負擔。我國地方試點中的社保機構模式（勞動能力鑒定委員會、保險人）、服務供給機構模式以及獨立第三方模式各有利弊。

首先，社保機構作為評估機構雖然可以保證評估的權威性，不會增加保險基金的額外負擔，但其弊端也極為明顯：一是不利于保險基金獨立，社保機構既是評估規則的制定者，也是評估規則的執行者，集“運動員”與“裁判員”于一身，極有可能會通過評估控制護理需求的認定，進而控制長期護理保險的整體支出規模[7];二是社保部門進行評估不符合專業性要求，社保部門從事評估的人員并非是由專門的具有相關資質或學歷背景的人員組成，多為行政官員，可以隨時從不同部門、不同崗位調入，將護理需求評估交由行政官員認定，客觀上專業性不足，主觀上還易滋生官僚主義、徇私舞弊的制度瑕疵[16];三是效率不足，社保機構本身便承擔了資金籌集、保險支付、護理機構管理與服務質量監管等職責，若再承擔需求評估工作，工作負擔過重，難以保證評估效率。其次，服務供給機構作為評估機構雖然在評估的專業、效率上得到保障，但其最大的風險是不利于保險基金安全，存在較大的騙保風險。因由市場化的護理服務供給機構同時進行需求評估，同樣是“運動員兼裁判員”，尤其是在市場競爭激烈的背景下，極有可能誘發護理服務供給機構與潛在保障對象為謀求各自利益聯合欺騙保險人的道德風險。最后，由第三方機構進行評估優點較為明顯，可以確保基金的安全、獨立，評估的效率和精確性，但其缺點在于可能會增加長期護理保險的運行費用，給保險基金帶來額外負擔。

從以上分析不難發現，相較于社保機構和服務供給機構，第三方機構評估的優勢在于既能保障基金的安全、獨立，又有利于保護被保險人利益，這正是長期護理保險運行的核心要求，而其缺點——增加保險運行費用，一方面只要控制在合理范圍內，對于長期護理保險運行應是可以承受的，另一方面還可以通過其他渠道予以解決，如將其與工傷評估一并交由社會化機構辦理，共同承擔評估費用，如德國將護理需求評估交由健康保險醫事服務處負責，由長期護理保險與工傷保險分擔運行費用。對第三方獨立機構必須實施嚴格的監管，一是由國家醫療保障局制定管理性規范，對評估機構資質、評估工具、評估流程等加以規范，凡是進入長期護理需求評估市場的機構必須嚴格遵循管理規則;二是強化協議管理，保險人與評估機構簽訂協議，通過協議約定雙方在需求評估中的權利、義務與責任。

為確保評估結果的客觀性與準確性，評估人員的選擇主要應考慮其專業性，需要從三個方面予以規范：一是知識結構與資質，要求從事需求評估的人員必須有護理、醫療、康復等專業背景，且對于主要評估人員，如評估機構的負責人、評估師等要有相應的職稱和資質要求;二是工作經驗，評估人員應從事相關工作達一定年限方能進行獨立評估;三是分類評估，劃分申請人類型配備不同的評估人員，如失智癥患者要求有精神病學、心理學背景的評估人員，兒童失能評估需有專門的小兒護理師參與。至于是否借鑒德國賦予申請人對評估人員的選擇權，基于評估工作獨立性以及杜絕騙保行為考慮，不應賦予申請人選擇權，但可以賦予申請人否決權，即申請人在有充分合理理由時，可以否決評估機構派出的評估人員。

（五）評估工具、評估程序與評估費用

我國大部分試點地方直接采用巴氏量表對申請人進行評估并不符合實際需要，應借鑒德國的做法圍繞長期護理需求的內涵，綜合考慮申請人身體、心理、社交能力等多個方面進行設計，且尤要注意其與醫療需求的區分，避免將長期護理保險與醫療保險混同。此外，指標內容應是有關長期護理需求的核心觀測點，不能過多過細，造成評估時間過長，既影響評估結果的精準度，又影響評估工作效率及評估對象權利保護。

評估程序主要包括“申請—現場考察—公示—評估決定—告知—復核”，在具體規范設計時，要結合評估程序對評估結果與評估效率的影響，著重考慮以下四個方面。一是實行“兩評終評”。“一評終評”因無糾錯機制，可能造成評估結果誤差，而“三評終評”雖然可以較大程度保障評估結果準確，但效率較為低下，浪費人力、財力、物力。“兩評終評”即申請人對保險人的評估結果有異議的，可向保險人申請復核一次，復核結果為終評結果。為進一步確保評估結果的準確性，還應明確評估結果是可訴行政行為——雖然評估系由第三方社會化機構實施，但評估結論由保險人（社保部門）做出，屬于可訴的具體行政行為，應允許經司法的權威性與終局性對個別申請爭議進行裁判。司法裁判期間評估結果照常執行。二是實行復核回避制度。回避包括機構回避和人員回避兩個方面，為提高評估效率，原則上要求評估人員回避即可，即參加第一次評估的評估人員不應參加復核評估，但可以應復核評估人員的要求提供相關材料或陳述。例外的是，在申請人要求機構回避時，保險人應允許，但此時申請人應承擔期限上的不利益（機構回避時的復核期限長于由原評估機構進行復核的期限）以及在復核結果與原結果一致時的評估費用。復核結果與首次評估結果不一致時，若保險人有充足理由懷疑復核結果的準確性，有權要求再評估，再評估期間不影響保險給付。三是評估結果應予公示。社會救助經資產調查后的公示雖然可以起到防止騙保的作用，但也會帶來標簽化效應，給被救助人造成心理負擔，遭到了理論界的批評。受此影響，我國部分試點地方在評估程序中并未作出公示要求。實際上，社會救助法上的公示與社會保險法上的公示造成的社會影響并不相同，前者主要針對申請人的資產狀況，與其社會地位緊密相關，可能會引起污名化的社會效應;后者則主要是對引起保險給付的事件予以公示，對申請人的社會認同影響不大，通常不會引起污名化效應。因此，為防止騙保，建議對長期護理需求評估結果予以公示。四是明確評估期限。為提升評估效率，必須明確評估期限，同時借鑒德國的做法，在評估超期時，要求保險人向申請人支付一定的經濟補償。

評估費用的設計既要能夠防范被保險人惡意申請，又需防止對其造成過重負擔。可以上海的試點實踐為藍本：一是建立分擔機制，初評費用由申請人和保險基金各承擔一部分，復核時結果不一致的，費用由初評機構全額承擔，一致的，由申請人與保險基金共同承擔，但申請人承擔的比例可高于初評中承擔的比例;二是對評估費用實行政府定價，避免亂收費;三是設置特困群體補貼，補貼經費由政府財政承擔。

（六）評估結果

評估結果是評估程序的終點，比較我國地方試點與德國實踐，評估結果的應用應考慮以下四個方面。一是以申請人在評估量表中的得分作為確定評估結果的依據，并根據得分對評估結果進行分級分類。目前德國采此模式，我國試點地方也都是以評估得分作為確定評估結果的依據，只是大部分試點地方未進行評估結果的分級分類。需要注意的是，對于特殊人群如兒童護理需求評估結果的確定應與一般成人有所區別，即借鑒德國規定，經由與同齡健康兒童的對比作出。二是評估結果應與保險給付掛鉤，根據不同需求等級設置不同給付標準，使失能程度相同的保險人獲得相同給付，確保長期護理保險資源流向精準，提升長期護理保險制度的公平性。三是評估有效期與需求等級掛鉤。評估有效期的確定要與需求等級相關聯，需求等級高的評估期限較需求等級低的可以稍長。同時設置兜底條款，在保險人認為必要時隨時進行重新評估。四是現階段不宜在評估結果中貫徹預防原則。當前階段，我國長期護理保險主要面對的是有長期護理需求的“存量人群”，對于非有顯著護理需求的群體，考慮到長期護理服務供給在我國尚處于起步階段以及長期護理保險基金的負擔，暫不宜將其納入保險給付對象范圍。

評估結果信度保障機制的有效建立有利于維持長期護理保險基金安全與制度公平，基于我國地方政策文本與德國經驗，評估信度可通過考核、獎懲和技術手段予以提升。一是年度考核與不定期抽查相結合開展評估工作考核。年度考核主要考察評估通過率及其結構、申請人滿意度、投訴情況、復核一致率等;不定期抽查則是由醫保部門組織專門人員不定期對評估機構的申請案進行抽查，抽查結果影響年度考核結果。二是包括預留款、獎勵與責任在內的獎懲機制。預留款即預留一部分評估費用待年終考核合格后全額發放;獎勵即對考核結果優秀的，按照評估費用的一定比例給予獎勵;責任機制則是對考核不合格的，給予相應處理，直至取消其評估資格。三是旨在加大信息共享、提高結果透明度的技術手段。要求評估機構建立信息化管理系統，通過信息化手段輔助評估，而社保部門建立加大評估機構間數據共享的“信息高速公路”。

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Study on the construction of long-term care needs assessment system：

Based on local pilot and German practice

MA Jing1， YANG Tianhong2

（1. Law School， Southwest University， Chongqing 400715， P. R. China;

2.School of Marxism， Chongqing University， Chongqing 400044， P. R. China）

Abstract：

Long-term care needs assessment is the link between financing and benefits of long-term care insurance， which directly determines the benefits and has an important impact on the financing of long-term care insurance. Now there are great differences in the design of long-term care needs assessment system in pilot areas in China. Though different experiences have been gained， regional segmentation is not conducive to social equity and social mobility. Based on the social insurance attributes of long-term care insurance， combined with social reality and local pilot， and drawing appropriate lessons from Germany， an overall long-term care needs assessment system should be designed. Through a normative form of “law + administrative regulations + departmental regulations”， the assessment objects should be accurately positioned， the independent assessment subjects should be assigned， the assessment indicators and tools should be scientific designed， and the assessment procedures should be strictly specified， to ensure that the evaluation results are scientific， objective and fair. And benefits should be granted according to the classification of assessment results to realize the accurate flow of long-term care insurance resources.

Key words：" long-term care insurance; long-term care needs assessment; assessment system; benefits

（責任編輯 胡志平）