后路腰方肌阻滯復合自控靜脈鎮痛泵用于剖宮產術后鎮痛的效果觀察

李 平，李 西

(四川省岳池縣人民醫院，四川 廣安 638300)

剖宮產術后疼痛會影響產婦康復和泌乳[1]。自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)等用于術后鎮痛較多，如哌替定肌內注射及硬膜外自控鎮痛，或多種鎮痛藥物聯合使用進行自控靜脈鎮痛[2]。根據入路及注藥位置不同，腰方肌阻滯(posterior quadratus lumborum block，QLB)是目前剖宮產術后疼痛管理常用的方法之一，分為前路、外側路、肌肉內、后路QLB。研究發現，前路QLB穿刺位置較深且難以獲得清晰超聲圖像結構，穿刺位置較深會增加器官損傷風險，同時考慮到前路QLB可能造成患者下肢肌力減退，后路QLB有效避免上述問題。但關于后路QLB應用于剖宮產術后鎮痛的研究報道并不多[3]，本研究評估不同鎮痛方法應用于剖宮產產婦的圍術期情況，以期為術后鎮痛方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～12月我院80例擬行剖宮產術的足月單胎產婦，年齡21～38歲，身高>1.50 m、50～90 kg。排除標準：存在慢性疼痛疾病史者；對本研究用藥過敏者；穿刺部位感染；椎管內麻醉禁忌；有濫用藥物史；酗酒；脊柱畸形；凝血功能障礙；對阿片類藥物耐受；精神疾病。按照隨機數表法分為后路組與對照組各40例。兩組產婦基線資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均簽署知情同意書，且經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組：于L3～L4穿刺，置入硬膜外導管，固定導管后轉平臥位，經導管注入2.0%利多卡因+1∶20萬腎上腺素3～5 ml，可根據麻醉效果繼續追加給藥，麻醉平面控制在T6～S5。給予PCIA：奈福泮400 mg+曲馬多800 mg，加生理鹽水稀釋至80 ml，背景速率1 ml/h，單次給藥劑量2 ml，鎖定時間15 min。

后路組：在對照組基礎上，在術畢行超聲引導下雙側后路QLB，取仰臥位，使用邁瑞M7 Expert便攜式彩超探查腹壁肌肉層，探頭向背側移動至腰方肌，超聲引導下進針，一次穿過腹壁肌肉層、腹橫筋膜，直至針尖位置到達腎周脂肪表面和腰方肌外側面，每側注射注入0.5%羅哌卡因20 ml。

1.3 觀察指標①疼痛情況：在術后2、6、12、24 h時分別評估兩組患者活動狀態及靜息狀態下的疼痛情況，其中靜息狀態表示為患者在清醒、閉眼且放松狀態時，活動狀態表示為患者在清醒、肢體活動且精神狀態較為活躍情況時。采用視覺疼痛模擬評分(VAS)，得分0～10分，得分越高疼痛越劇烈；②舒適度及鎮靜情況：舒適度采用簡化舒適狀況量表(GCQ)，包含生理、精神與心理、社會文化、環境4個維度，共28個條目，各條目1～4分，得分越高說明患者舒適度越好；Ramsay鎮靜評分1～6分，得分越高鎮靜程度越深[4～6]。③血清泌乳素、5-羥色胺水平：術前、術后12 h時采集產婦外周靜脈血，使用化學發光法測定血清泌乳素水平，使用酶聯免疫法測定5-羥色胺水平。④記錄兩組產婦24 h內鎮痛泵按壓次數、滿意度及不良反應。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0分析數據。正態連續性資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量的方差分析；計數資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分比較后路組產婦活動狀態術后6、12 h VAS評分與術后2 h比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h時VAS評分低于術后2 h。后路組產婦靜息狀態術后6、12、24 h VAS評分低于術后2 h，后路組產婦活動狀態、靜息狀態術后2、6、12、24 h VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組舒適度、鎮靜效果比較后路組產婦術后6、12、24 h舒適度評分較術后2 h升高(P<0.05)，且術后2、6、12、24 h舒適度評分均較對照組高(P<0.05)；兩組產婦術后6、12、24 h Ramsay鎮靜評分均術后2 h比較顯著升高(P<0.05)，而兩組產婦術后2、6、12、24 h Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組舒適度及鎮靜評分 (分)

2.3 兩組血清5-羥色胺、泌乳素比較術后12 h，兩組5-羥色胺水平均降低(P<0.05)，兩組泌乳素水平均升高(P<0.05)，后路組術后5-羥色胺、泌乳素水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清5-羥色胺、泌乳素比較

2.4 兩組鎮痛泵按壓次數、滿意度、不良反應比較

后路組24 h內鎮痛泵按壓次數少于對照組(P<0.05)，滿意度高于對照組(P<0.05)；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組鎮痛泵按壓次數、滿意度、不良反應比較

3 討論

隨著社會經濟發展，人們對剖宮產術后鎮痛的要求越來越高，單一鎮痛模式已不能滿足現階段的鎮痛需求[7]。增加單一鎮痛藥物劑量會加大其副作用，而不同鎮痛方法聯合能通過多種作用機制發揮鎮痛作用，或更有利于剖宮產術后鎮痛。有研究證實神經阻滯技術安全有效[8，9]，故本研究針對剖宮產產婦分別選擇單純PCIA、PCIA+雙側后路QLB的鎮痛方案，并對比兩者鎮痛效果，發現PCIA+雙側后路QLB聯合鎮痛效果較好。

曲馬多主要通過減少神經沖動的傳遞而發揮鎮痛作用，由于在乳汁中含量少而廣泛應用于剖宮產術后鎮痛[10]。但曲馬多鎮痛效能較阿片類差，同時可引起與劑量相關的呼吸抑制、鎮靜狀態等副作用，且對子宮收縮導致的內臟痛，鎮痛作用有限[11]。羅哌卡因具有感覺運動分離的特性，目前在臨床上較為受青睞[12]，因此本研究選取羅哌卡因作為QLB用藥。QLB分為側路、后路及前路等，其中側路QLB主要為QLB1注射點在腰方肌外側，后路QLB中QLB2注射點位于腰方肌與豎脊肌之間，前路QLB則為通過QLB注射點在腰方肌與腰大肌之間的筋膜間隙。有研究指出，局麻藥物通過不同路徑QLB后的擴散狀況與進針路徑、針尖位置存在密切聯系。本研究方法中在超聲引導下通過雙側后路QLB注入羅哌卡因后，可見沉積在腰方肌的外側緣后，更容易擴散至胸腰椎的椎旁空間，產生椎旁阻滯效果，較外側路QLB產生的感覺組織更廣[13，14]。已有研究證實，后路QLB能有效緩解各種腹部手術的術后疼痛[15，16]。

本研究結果顯示，后路組產婦術后鎮痛效果更好，產婦鎮痛滿意度更高。剖宮產切口產生的疼痛涉及感覺平面T12～L1，子宮收縮產生內臟疼痛涉及感覺平面T10～L1。對于側路、后路及前路QLB方式鎮痛均能夠作用與TAPB涉及的神經，側路、后路QLB可一定程度沿胸腰筋膜向上擴散，作用于椎旁間隙。而后路QLB可在T7～L1平面處發揮鎮痛效果。QLB的作用時間可持續24 h以上，后路組的鎮痛效果由PCIA和QLB共同提供，注射的局麻藥延胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，阻滯了部分交感神經，對切口痛及宮縮痛的鎮痛效果明顯優于單純PCIA[17]。且PCIA+雙側后路QLB聯合鎮痛更有利提高術后舒適度。兩組產婦術后Ramsay鎮靜評分相似，說明采用后路QLB不增加產婦過度鎮靜風險。產后24 h的高濃度泌乳素刺激有利于早泌乳和多泌乳，其中產婦剖宮產術后疼痛是影響泌乳素水平的最主要的因素，而5-羥色胺水平也與產婦術后疼痛、應激相關[18]。本研究數據顯示，后路組術后有更高的5-羥色胺和泌乳素水平，推測其與后路組鎮痛更滿意相關。兩組產婦不良反應相近，但后路組不良反應發生率略低，反映后路組產婦術后血流動力學更穩定。此外，對于采取前路QLB方法，其穿刺位置較深，可能會造成器官損傷，同時由于腰叢分支走行于腰大肌與腰方肌之間，因此前路QLB會存在誘發下肢肌力減弱等發生風險。然而，后路QLB利用腰方肌將針尖與腹膜進行隔離，其操作方式安全性更高，在防止腹膜內注射與腹腔臟器損傷等方面形成一定預防作用。

綜上所述，剖宮產術后行后路QLB聯合PCIA鎮痛效果明確，能使產婦舒適度更高。在進針前使用彩色多普勒引導，以檢測腰方肌后部或橫突旁的腰部動脈分支以及進針軌跡。由于解剖平面的復雜性，胸腰筋膜、肌肉和交界處的多層組分在接觸到不同筋膜層時的感覺不同，因此，應該使用超聲進行明確。