腹腔鏡全胃切除術后不同消化道重建方式對胃癌患者膽囊收縮功能及術后并發癥的影響

李自力，謝小英

(四川省大邑縣人民醫院胃腸外科，四川 成都 611330)

全球各種腫瘤疾病中，胃癌患者病死率排第2位[1，2]。有報道胃癌發病率正呈逐年升高趨勢，嚴重威脅患者生命安全[3]。在腹腔鏡技術不斷發展條件下，腹腔鏡全胃切除術亦得到了廣泛應用。手術治療會對患者消化道造成一定程度損傷，影響到胃分泌消化液、儲存以及消化食物等功能[4]。臨床認為，消化道重建關系到術后患者營養狀況恢復，是術后工作的難點。當前消化道重建手段種類繁多，常用方式包括Roux-en-Y重建術以及功能性空腸間置代胃重建術(functional jejunal interposition，FJI)等，尋找較佳手段對患者術后康復意義重大[5]。本文主要比較兩種手術方式對腹腔鏡全胃切除患者膽囊收縮功能恢復、術后并發癥發生率的影響，為消化道重建方式的選擇提供一定指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年8月至2019年9月在我院實施腹腔鏡全胃切除術的胃癌患者98例，納入標準：①經腹部CT、消化道造影、常規胃鏡與組織學病理結果確診為胃癌；②腫瘤TNM分期II～IV期；③具有手術適應癥；④對本研究知情并且同意參與。排除標準：①伴隨代謝性疾病；②伴隨血液系統疾病或者自身免疫功能障礙；③具有麻醉禁忌證；④合并其他惡性腫瘤；⑤伴隨嚴重心肝腎等功能障礙。按照隨機數字表法分為兩組各49例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究符合本院倫理委員會有關審批要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法A組采取FJI手術方式：在與屈氏韌帶下相應遠端空腸相隔15～20 cm處，有效離斷空腸，注意對帶血管蒂空腸進行相應游離處理(20～25 cm)，于橫結腸無血管區域內系膜處穿過，然后于橫結腸上方近端實施側端吻合食管相關操作，遠端則需行端側與十二指腸吻合，對患者游離段空腸斷口實施端端吻合操作。B組采取Roux-en-Y重建術：完成十二指腸殘端常規封閉操作后，選擇與Treitz’s韌帶之間間隔15～20 cm位置將空腸切斷，然后進行該術常規吻合操作。術后對2組患者隨訪6個月，記錄并發癥情況。

1.3 觀察指標比較兩組手術指標(重建時間、術中出血量)、術前與術后6個月后營養代謝狀態、膽囊收縮指標；觀察胃腸功能(主要為代胃腸管最大徑值與管內鋇劑停留時長)、術后并發癥情況等。記錄體質量指數(Body Mass Index，BMI)變化。以邁瑞全自動血細胞分析儀(型號：BC-5000)檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)與血清白蛋白(ALB)水平；預后營養指數(nutritional prognostic index，PIN)計算公式為：血清ALB×10+總淋巴細胞計數×0.005。通過酶聯免疫吸附法完成血清膽囊收縮素(CCK)表達的檢測；采取B超儀(型號：NemioMX，日本東芝)測量患者膽囊容積以及膽囊排空率；通過食道鋇餐檢查獲得胃腸功能指標。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗或Yates校正卡方檢驗法；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較兩組患者重建時間以及術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者營養代謝指標比較術后A組患者BMI、Hb、TP、PIN均較術前升高，且這些指標水平均高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組患者營養代謝指標比較

2.3 兩組患者膽囊收縮功能術后A組膽囊容積以及CCK水平低于B組，膽囊排空率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膽囊收縮功能變化比較

2.4 兩組患者術后并發癥比較A組R-S綜合征以及傾倒綜合征發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術后胃腸功能比較術后6個月A組患者代胃腸管最大徑值明顯大于B組，管內鋇劑停留時長明顯長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后胃腸功能比較

3 討論

消化道重建主要是為了讓患者擁有正常消化道功能，有效維持機體營養狀況，改善預后[6]。對于消化道重建術而言，理想效果是恢復十二指腸正常生理通道，同時構建食物貯袋，防止或最大限度降低術后反流等各種不良反應風險，且相關操作不能太過復雜。有報道指出，全胃切除后，各種消化道重建手段方法不盡相同，并且效果各有千秋，但是當前尚無被學界統一認可最佳方式[7，8]。Roux-en-Y重建術已經被多數醫師認可，在國際上較通行[9，10]。但是，該術式亦存在不足之處，如食物不經過患者十二指腸，可能影響到正常消化吸收功能；橫斷空腸，導致腸道與相應神經傳導完整性受到損害等。現階段，國際上基本肯定了重建儲袋在患者消化道重建過程中的必要性。然而，醫學界對于保留患者十二指腸食物順利通過、保護腸道與其神經功能完整性方面尚存有爭議。FJI有效克服了以往重建手段的不足，創新性采取了適度結扎概念，其于不切斷空腸條件下，不僅對貯袋功能進行了重塑，同時又保留了人體十二指腸消化通路、相應腸道與其神經傳導過程完整性[11，12]。本研究中，A組術后BMI、Hb、TP、PIN均較B組明顯更高，與余濤等[13]研究結論一致，說明FJI患者術后處于較佳營養狀態。此外，A組術后6個月代胃腸管最大徑值明顯大于B組，且管內鋇劑停留時長明顯更長，提示FJI更有利于術后胃腸功能恢復。分析原因，主要因為空腸間置后有效保留患者十二指腸通道，有利于食物通過合成膽汁與胰液，從而加快食物消化吸收，起到調節胃腸激素水平作用[14，15]。本研究術后檢查發現，A組膽囊容積以及CCK表達量均較B組明顯減小，膽囊排空率則顯示更高，提示FJI更有有利于膽囊收縮功能快速恢復。對于A組患者CCK表達上調，主要由于人體消化道結構變化造成胃容積減小，這時進食將會造成血糖濃度增加以及血容量減小，伴隨腸管膨脹現象，使得CCK分泌增多。有報道稱，間置空腸法的應用可以降低傾倒現象以及返流性食管炎等相關并發癥發生率，確保食物順利到達并經過十二指腸，維持腸管神經肌肉各項功能連續性，更益于生理消化以及營養物質吸收[16]。本研究中，A組術后R-S綜合征與傾倒綜合征發生率較B組明顯更低，表明FJI術后并發癥風險較小。可能因為Roux-en-Y術不能發揮儲物功能，在預防膽汁反流方面無明顯作用，食物進入體內后被快速排空，增加了傾倒綜合征風險；間置空腸法優勢在于空腸管擴張，加上胃腸管代償能獲得部分儲物代胃效果，故患者傾倒綜合征較少。關于2組反流性食管炎相當和以上研究結論不相符，可能因為本次研究所取樣本較少，具有一定局限性。

綜上，相較于Roux-en-Y重建術，胃癌患者腹腔鏡全胃切除術后選擇FJI可促進膽囊收縮功能恢復，機體營養代謝以及消化吸收功能更好，且術后并發癥少，具有較高應用價值。