腹腔鏡結腸癌全系膜切除術臨床療效觀察及預后探討

李 彬，李 平

(四川友誼醫院普外科，四川 成都 610000)

結腸癌(Colon cancer，CC)是消化道最常見惡性腫瘤之一，約占惡性腫瘤發病率第三位[1，2]。好發于乙狀結腸與直腸交界處，常呈潰瘍型。CC患者早期癥狀隱匿，多數患者出現癥狀時即為中晚期[3]，因而總體死亡率仍較高。如何進一步提高CC患者的療效是胃腸外科領域關注的熱點之一。根治性切除仍然是CC患者目前最為有效的治療手段。近年來腸癌全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)理念的提出在CC根治中具有重要意義，明顯提高了CC患者根治效果和生存率[4]。隨著腹腔鏡手術技術的發展與進步，憑借其創傷小、疼痛輕、術后并發癥較低、預后較好以及良好的術后腹壁切口瘢痕美容效果等優勢在CC患者臨床應用中取得了較為滿意的治療效果。有學者[5]研究發現，運用CME理念行腹腔鏡結腸癌根治術療效滿意。為比較CME理念對于傳統開腹手術與腹腔鏡手術對CC患者的療效與預后，筆者對2016年8月至2019年8月我院普外科收治的84例CC患者分析總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經過我院倫理委員會批準，將2016年8月至2019年8月我院普外科收治的CC患者84例納入研究，納入標準：①通過結腸鏡活檢并進行病理診斷確定為CC且臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者；②影像學檢查無轉移；③既往無手術史CC手術史或放化療史；④可耐受手術治療；⑤患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①合并腸梗阻等急診患者；②既往腹部其他類手術史；③合并心肝腎等嚴重器質性病變；④臨床資料不全；⑤合并精神科疾病，存在認知功能障礙。按照手術方法不同分為腹腔鏡組44例和開腹組40例，腹腔鏡組男25例，女19例，年齡(61.62±6.34)歲；開腹組男22例，女18例，年齡(59.86±6.13)歲，兩組患者年齡、性別、病理類型、腫瘤分期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法所有手術操作均由同一組醫生完成。腹腔鏡組：患者平臥全身麻醉；首先經患者臍部切開1 cm逐層進入腹腔，繼之在臍附近約8 cm打孔，建立人工氣腹并控制腹內壓在(12～14 mmHg)范圍，置入腹腔鏡探查；明確腫瘤部位、大小，有無腫瘤種植轉移等；右半結腸沿腸系膜上靜脈血管投影處切開后腹膜，左半結腸沿腸系膜下動脈根部切開后腹膜，橫結腸沿系膜根部切開后腹膜，沿筋膜間隙解剖分離；清掃腸系膜血管根部淋巴結；并高位結扎血管，游離切除腸管。開腹組：采用開腹方式進行CME操作。全身麻醉下，根據病變部位選擇相應切口長約15～20 cm，探查腹腔明確病變，常規方式行CME；切除病變的腸管并清掃各段腸系膜與血管根部淋巴結。

1.3 觀察指標觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量等術中指標；及術后通氣時間、住院時間、并發癥發生情況；出院后通過電話隨訪一年，比較兩組患者局部復發率、遠處轉移率以及無瘤生存率，采用癌癥治療功能評價系統(functional assessment of cancer therapy，FACT)量表體系中的共性模塊 (generic scale，FACT-G)評估患者的生存質量[4]，主要是通過患者的生理、社會/家庭、情感及功能狀況進行評估，量表總分0～108分，分數越高代表患者生存質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0對數據進行統計分析。計量資料的統計描述以均數±標準差表現，采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)形式表示，采用χ2進行比較。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標比較腹腔鏡組患者手術時間顯著長于開腹組，術中出血量顯著低于開腹組(P< 0.05)，但兩組患者淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量情況比較

2.2 兩組患者術后恢復相關指標比較腹腔鏡組患者術后通氣時間、住院時間和并發癥發生率均明顯低于傳統開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后通氣時間、住院時間、并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者術后預后情況比較兩組患者局部復發率、遠處轉移率、無瘤生存率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后隨訪局部復發率、遠處轉移率以及無瘤生存率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者術后生存質量評分比較兩組患者術前生存質量FACT-G評分差異無統計學意義(P> 0.05)；術后3個月以及6個月腹腔鏡組患者FACT-G評分均優于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組CC患者術前、術后3個月以及6個月的FACT-G評分情況比較 (分)

3 討論

在我國隨著現代生活方式的漸趨西化以及社會壓力的增加，尤其是飲食紅肉攝入量增加，CC正呈現持續增長的趨勢。而外科學理念也不斷進步，現已不僅僅只是治療疾病癥狀本身，同時注重選擇合適的手術方式，以期在根治同時能提高患者的生命質量[6]。更加關注美容效果，心身效果等因素。傳統開腹手術曾是治療CC主要的根治方式，雖然在根治病變方面取得了較好效果。但總體療效仍不盡人意，尤其是手術創傷大，術后恢復緩慢且患者易并發腸黏連梗阻等嚴重并發癥，給患者身心帶來了極大的痛苦[7]。

2009年Hohenberger首次提出CME理念，該研究結果顯示，CME可顯著降低CC患者術后5年的復發率并提高了相應的生存率，改善患者預后[8]。筆者認為CME手術理念有別與D3根治術，和膜解剖有異曲同工之處。然而手術創傷大，恢復時間長，術后可能發生的并發癥多，仍是不可忽略的不足。隨著腹腔鏡手術等微創理念的不斷推廣，近年來基于CME理念的腹腔鏡手術已廣泛應用于各大醫療機構。具有創傷打擊小、恢復快、手術視野清晰易于觀察等明顯優勢[7]。因而受到較多學者推崇。筆者近年運用CME理念開展腹腔鏡手術體會到，腹腔鏡手術更有助于精準完成CME的核心質控技術指標沿胚胎學層面識別筋膜間隙，腹腔鏡下更易于分離解剖病變腸段及系膜，防止因結腸系膜內血管及淋巴引流暴露而增加腫瘤播散的概率，嫻熟的腹腔鏡技巧可高位根部結扎血管，精準清掃淋巴結，調整切除患者癌變腸管的長度，最大可能地達到根治效果，降低復發率[9]。相關研究還發現，腹腔鏡可將術中病變區域放大至數倍，有利于術中細微組織結構觀察，避免或減少對微小血管及內臟神經的損傷，減少術中出血量[10]。蘇超云等[11]研究發現，采用腹腔鏡CME可顯著縮短CC患者術后胃腸功能恢復時間，明顯降低CC患者術后并發癥的發生率，對患者術后外周血CD3、CD4、以及CD4/CD8 T淋巴細胞表達的影響較傳統開腹手術小，提示對患者免疫功能的損傷較小。趙軍禮等[12]研究發現，腹腔鏡CME組較開腹組時間稍長。術后并發癥發生率明顯低于開腹組，術后無瘤生存率和開腹組相當，筆者認為隨著腹腔鏡手術技術的熟練，手術時間仍有縮短的空間。提示腹腔鏡CME具有較大優勢。

筆者根據本組84例CC資料，探討了基于CME理念下腹腔鏡手術與傳統開腹手術對CC患者預后的影響。結果顯示：兩組患者術前一般資料各項指標無明顯差異；腹腔鏡組CC患者術中出血量低于開腹組，術后通氣時間、住院時間和并發癥發證率均明顯低于開腹組，且生存質量FACT-G評分均優于開腹組(P< 0.05)；雖然遠期療效尚有待隨訪觀察，近期隨訪顯示生存率無差異。開腹組手術時間較腹腔鏡組縮短(P< 0.05)。兩組間淋巴結清掃數量、遠處轉移率、無瘤生存率等比較差異無統計學意義(P> 0.05)，然而腹腔鏡CME的諸多優勢是顯而易見的。

綜上所述，基于手術CME理念的腹腔鏡手術在CC患者中應用療效確切，具有創傷微小、并發癥發生率低，預后良好，可提高CC患者生存質量，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。