肺腺癌病理與影像相關(guān)性分析

秦 浛，曾 娟

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心，四川 成都 610072)

肺癌是目前世界上發(fā)病率且致死率最高的惡性腫瘤。近年來，人們的健康意識提高，越來越多人開始重視體檢，同時隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，尤其是低劑量薄層CT篩查項目的廣泛開展，肺結(jié)節(jié)的檢出率及肺癌的診出率不斷提高。因小的結(jié)節(jié)在胸部X射線上顯示不清，目前主要通過胸部CT進行常規(guī)篩查[1]。2015年WHO更新了肺腺癌的病理分類，將肺腺癌分為：浸潤前病變、微浸潤腺癌以及浸潤性腺癌。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌。原位腺癌指腫瘤直徑≤3 cm孤立性腺癌，單純貼壁生長模式的腺癌，無間質(zhì)、脈管及胸膜浸潤。微浸潤腺癌指腫瘤直徑≤3 cm孤立性腺癌，以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5 mm，無胸膜、支氣管、脈管侵犯，無腫瘤性壞死，無呼吸道播散。浸潤性腺癌病變浸潤灶>0.5 cm[2]。本研究對原位腺癌、微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌的影像學表現(xiàn)與病理特點進行對比分析，研究其影像學表現(xiàn)與病理特點的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2020年1月在我院經(jīng)同一螺旋CT(德國西門子Somatom Definition AS)掃描并且經(jīng)手術(shù)確診病理類型的肺腺癌患者共133例，納入標準：①術(shù)前胸部CT上表現(xiàn)為直徑≤3 cm的肺結(jié)節(jié)；②病史、影像學及病理資料完整；③術(shù)后病理診斷證實為肺腺癌；④TNM分期為TisN0M0或T1-2N0M0。排除標準：①合并其他臟器腫瘤；②腫瘤侵犯淋巴結(jié)系統(tǒng)、血管、胸膜及出現(xiàn)腫瘤壞死。根據(jù)病理診斷將133例患者分為：原位癌組28例、微浸潤癌組45例、浸潤癌組60例。

1.2 方法收集三組性別、年齡、有無吸煙史、有無癥狀、胸部影像學檢查、病理檢查等病歷資料，分析各組病例的病理特征及影像學特征。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用卡方檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般特征比較三組性別、有無癥狀、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。年齡浸潤癌組>微浸潤癌組>原位癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般特征比較

2.2 三組影像學特征比較133例患者中，結(jié)節(jié)直徑4～30 mm，其中浸潤癌組>微浸潤癌組>原位癌組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。浸潤癌組邊界不清、有毛刺、分葉、胸膜凹陷征的結(jié)節(jié)例數(shù)明顯多于其他兩組，且微浸潤癌組多于原位癌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。3組典型影像學及病理切片見圖1～圖3。

表2 三組影像學特征比較

圖1 原位腺癌 a：CT示左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑14 mm，邊界模糊；b：病理學改變(HE染色，×100)

圖2 微浸潤性腺癌 a：CT示左肺下葉部分實性結(jié)節(jié)，直徑10 mm，邊界模糊，可見淺分葉，短毛刺；b：病理學改變(HE染色，×100)

圖3 浸潤性腺癌 a：CT示右肺下葉實性結(jié)節(jié)，最大徑21 mm，邊緣見毛刺、分葉，結(jié)節(jié)內(nèi)密度欠均勻，鄰近胸膜增厚、粘連；b：病理學改變(HE染色，×100)

3 討論

肺腺癌是我國目前發(fā)病率最高的肺惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，多數(shù)患者就診時已處于中晚期，錯失手術(shù)機會。早期肺癌主要指TNM分期中的I期肺癌，腫瘤大小為T1或T2，同時不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，即T1N0M0～T2N0M0。解剖性肺葉切除是早期肺癌的標準手術(shù)方式[3]。浸潤前肺腺癌和微浸潤腺癌術(shù)后5年生存率可達100%[4]，而中晚期肺腺癌患者5年生存率不足10%。早診斷和早治療是延長肺腺癌患者生存期有效的手段。肺腺癌為肺結(jié)節(jié)中主要惡性病變[5]，CT的薄層重建是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法，肺腺癌在薄層CT上常表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)最為多見。肺癌的侵襲性影響著患者的預后，因此，如何在這些肺結(jié)節(jié)中篩查出肺癌尤為重要。如果處于浸潤前階段，因其發(fā)展為浸潤性腺癌的時間較長，可以密切隨訪[6]。而微浸潤與浸潤性腺癌已有侵襲性，該階段發(fā)展不可逆，需盡早手術(shù)切除才能取得良好預后[7]。

肺腺癌結(jié)節(jié)在CT上的影像特征與其病理及生物學行為關(guān)系密切。結(jié)節(jié)直徑、實性成分多少、空泡征、分葉征、支氣管和血管改變以及胸膜凹陷征都與其惡性程度相關(guān)高。研究顯示，直徑<10 mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)對浸潤前病變的診斷具有最佳準確性，其敏感度為55.33%，特異度為100%[8]。結(jié)節(jié)密度反映了腫瘤細胞增殖程度及浸潤深度，隨著結(jié)節(jié)惡性程度及浸潤深度的增加，磨玻璃樣成分密度也增高。

本研究中浸潤癌組患者年齡也明顯高于其他組，表明隨著年齡增大，惡性肺結(jié)節(jié)的概率及肺癌的侵襲性可能增加。目前研究認為，隨著肺結(jié)節(jié)體積增加，其惡性概率也隨之增大[1]。本研究中肺結(jié)節(jié)的直徑在3組間有顯著差異，浸潤癌組結(jié)節(jié)直徑明顯大于其他兩組，且直徑>15 mm的結(jié)節(jié)中有75.6%為浸潤癌。可以認為，隨著結(jié)節(jié)的直徑增加，肺腺癌的惡性概率及浸潤程度增加，這與Horeweg等研究結(jié)論一致[9]。

馬建勇等對45例肺磨玻璃結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)研究得出，隨著肺腺癌的進展，其邊界也逐漸毛糙，這是由于腫瘤細胞對正常肺實質(zhì)及間質(zhì)的浸潤，使得病灶邊界多毛糙[10]。本研究中3組間CT顯示結(jié)節(jié)的邊界不清例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義，隨著腫瘤的進展，邊界不清的結(jié)節(jié)逐漸遞增，與上述研究結(jié)論較符合。在病理學中，分葉征和毛刺征形成的基礎(chǔ)是由于早期腫瘤向不同方向生長，腫瘤細胞沿著肺泡間隔向周圍擴散[11]。胸膜凹陷征形成的原因是結(jié)節(jié)內(nèi)的纖維收縮，牽拉相鄰的胸膜[12]，多于惡性病變。有學者指出，病灶的浸潤程度越深，出現(xiàn)胸膜凹陷征的比例越多[8]。本研究中，這三種征象在3組間有顯著性差異，以浸潤癌組最多。因此認為在肺腺癌中，分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征出現(xiàn)提示浸潤性肺腺癌可能性大。空泡征是指CT上結(jié)節(jié)內(nèi)直徑約l～2 mm的點狀透亮區(qū)，形狀無特點[13]，它是尚未被腫瘤破壞的含氣組織、肺泡、擴張的支氣管或肺結(jié)節(jié)內(nèi)的壞死腔等[14]。本研究中浸潤癌組中含空泡征的病例多于原位癌組及微浸潤癌組，但其差異無顯著意義，這可能與本研究中含空泡征的肺結(jié)節(jié)病例數(shù)較少有關(guān)，具體待擴大樣本量后進行深入研究。

綜上所述，年齡越大的肺結(jié)節(jié)患者以及直徑越大的肺結(jié)節(jié)提示浸潤癌可能性大。肺結(jié)節(jié)的病理學表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)有相關(guān)性，對CT上邊界不清的肺結(jié)節(jié)，以及出現(xiàn)毛刺征、分葉征及胸膜凹陷征等征象的肺結(jié)節(jié)，提示惡性可能性大，以浸潤性腺癌最多見，為肺結(jié)節(jié)臨床診斷及手術(shù)切除提供指導。