心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病康復(fù)期患者心肺氧合能力和運(yùn)動(dòng)能力的影響

張 瓊

(成都市蒲江縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 611630)

慢性阻塞性疾病(COPD)主要累及肺臟，隨著疾病進(jìn)展，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)、骨骼功能障礙等肺外其他器官或組織的不良反應(yīng)，從而限制患者活動(dòng)能力，降低其生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示COPD在40歲以上人群患病率較高，且因過(guò)高的發(fā)病率、致殘致死率等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。肺康復(fù)是美國(guó)心肺科以及胸科醫(yī)師在1997年正式提出的，其目的在于減輕COPD患者呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活能力，主要是在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合性的康復(fù)訓(xùn)練[3]。COPD患者大部分伴有運(yùn)動(dòng)能力的減退，既往研究表明呼吸困難和骨骼肌能力減退是主要原因，但通過(guò)規(guī)律、有效、個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善[4]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，康復(fù)訓(xùn)練方案的具體形式、強(qiáng)度、頻次等均未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練適宜心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為指導(dǎo)制定的康復(fù)方案，本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)探討該方案對(duì)老年COPD康復(fù)期患者心肺氧合能力和運(yùn)動(dòng)能力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2020年9月我院診治的168例老年COPD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且患者處于康復(fù)期；②年齡60～78歲；③認(rèn)知溝通能力正常；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核或重要器官障礙者；②嚴(yán)重心律失常者；③激素依賴(lài)型者；④肢體功能障礙者；⑤近半年有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)者。隨機(jī)信封法分為常規(guī)組83例和強(qiáng)化組85例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法常規(guī)組給予氧療、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療；同時(shí)給予健康宣教(包括戒煙、COPD治療方法、護(hù)理注意事項(xiàng)等)；指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練(腹式呼吸，1～2次/日，10 min/次)、有氧運(yùn)動(dòng)(步行、騎固定式腳踏車(chē)等，3～5次/周，15～20 min/次)；制定營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃，監(jiān)督患者執(zhí)行等。強(qiáng)化組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練：由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者全程進(jìn)行指導(dǎo)，并督促患者規(guī)律參與訓(xùn)練，保證研究的準(zhǔn)確度。干預(yù)前應(yīng)先向患者講解訓(xùn)練的目的、具體方案內(nèi)容、安全性等相關(guān)知識(shí)，患者知情同意后方可進(jìn)行。每次運(yùn)動(dòng)前給予患者5～10 min的熱身運(yùn)動(dòng)，充分熱身后根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，共計(jì)訓(xùn)練12周。強(qiáng)化訓(xùn)練方案：第一階段：通過(guò)改良版的活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐受力和多項(xiàng)機(jī)體代謝指標(biāo)，結(jié)合其病情、年齡、身高、體重等因素制定訓(xùn)練方案。前2周設(shè)為適應(yīng)周，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：①呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練方法有圓唇吐氣法(嘴唇呈圓形，以鼻子吸氣、嘴巴吐氣，遵循吸-吸-吐-吐-吐-吐)、腹式呼吸法(遵循吸氣時(shí)腹部凸起，吐氣時(shí)腹部凹下的方法)、放松呼吸技巧(坐或立時(shí)將身體前傾20～45度)。②上下肢訓(xùn)練，上肢通過(guò)雙臂伸展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、坐位體前屈等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，2次/天，20 min/次；下肢通過(guò)原地踏步、緩慢步行等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，2次/天，20 min/次。第二階段：4周的中等強(qiáng)化訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：①可通過(guò)吹氣球、蠟燭、羽毛等小游戲強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練，設(shè)置小禮物獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)患者參與。②在患者可耐受情況下，教授患者太極運(yùn)動(dòng)，每日早晚各鍛煉20 min。第三階段：6周的強(qiáng)化訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：①通過(guò)腹部重錘負(fù)荷法(即在腹式呼吸過(guò)程中增加腹部重物以對(duì)抗腹部膨隆)、呼吸訓(xùn)練器(通過(guò)吸氣訓(xùn)練儀在吸氣時(shí)增加抵抗)進(jìn)一步強(qiáng)化心肺功能，上述兩種方法均在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，且干預(yù)過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者身體情況。②可通過(guò)腳踏功率自行車(chē)、跑步機(jī)上行走、劃船機(jī)等有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練，3～5次/周。質(zhì)量控制：整個(gè)干預(yù)過(guò)程均在醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，若患者在訓(xùn)練中出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈、呼吸困難等癥狀均應(yīng)立即結(jié)束運(yùn)動(dòng)，后續(xù)根據(jù)患者情況對(duì)訓(xùn)練方案進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)①心肺氧合能力：于干預(yù)前后采用氣體分析儀對(duì)患者的消耗MET值(METspk)、一次最大攝氧量(VO2MAX)和主觀用力感覺(jué)(RFEspk)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②運(yùn)動(dòng)能力：于干預(yù)前后指導(dǎo)患者進(jìn)行6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)，以20 m為路線長(zhǎng)度，記錄患者6 min內(nèi)往返運(yùn)動(dòng)距離，并采用COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)[6]評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力，共計(jì)8個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，共計(jì)40分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)能力越差。③血?dú)庵笜?biāo)：于干預(yù)前后抽取患者橈動(dòng)脈血2 ml，采用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)pH值、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧/二氧化碳分壓(PaO2、PaCO2)水平。④肺功能：于干預(yù)前后采用肺功能儀檢測(cè)第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼氣峰流速(PEF)水平。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用COPD生存質(zhì)量(CRQ)問(wèn)卷[7]進(jìn)行評(píng)估，主要涉及情感、疲勞等4項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肺氧合能力比較兩組干預(yù)后心肺氧合能力各項(xiàng)指標(biāo)水平均升高，且強(qiáng)化組高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心肺氧合能力比較

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)能力比較兩組干預(yù)后6MWT上升、CAT評(píng)分下降，且強(qiáng)化組上升或下降幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)能力比較

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較兩組干預(yù)后pH、SaO2和PaO2水平均升高，PaCO2水平降低，且強(qiáng)化組上升或下降幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組肺功能比較兩組干預(yù)后肺功能指標(biāo)均上升，且強(qiáng)化組上升幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組肺功能比較 (L)

2.5 兩組生活質(zhì)量比較兩組干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)水平均上升，且強(qiáng)化組高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組生活質(zhì)量比較 (分)

3 討論

COPD患者氣流受限多呈進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為氣促、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者及多項(xiàng)研究證實(shí)肺康復(fù)能不同程度的減輕COPD患者癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生正性影響[8，9]。現(xiàn)如今肺康復(fù)也愈加收到醫(yī)務(wù)工作者、患者及其家屬的重視。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)內(nèi)容中的重要一環(huán)，也是其核心。國(guó)外Donairegonzalez等[10]研究表明長(zhǎng)期而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減少COPD并發(fā)癥的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)雖有部分關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究，但其方法大多較為常規(guī)化，且對(duì)于心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練是否能提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量尚無(wú)定論，尤其缺少對(duì)于老年COPD患者的研究。

3.1 心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可改善患者心肺氧合能力和血?dú)庵笜?biāo)本研究顯示兩組干預(yù)后心肺氧合能力各項(xiàng)指標(biāo)水平均升高，且強(qiáng)化組高于常規(guī)組，分析其原因可能是，有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)心臟血管側(cè)枝循環(huán)形成，改善內(nèi)皮功能，提高冠脈血流量，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，從而增加心肌收縮力以及肌肉對(duì)氧氣的利用率，減輕機(jī)體缺血情況；同時(shí)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，改善心臟的射血功能[11]。另運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以漸進(jìn)式進(jìn)行，可改善患者呼吸肌收縮和舒張功能，以增強(qiáng)呼吸肌耐力，增加患者肺泡通氣量，促使氣體能夠得到有效交換，提高機(jī)體氧合能力。陳梓等[12]通過(guò)指導(dǎo)老年冠心病患者進(jìn)行太極運(yùn)動(dòng)，也證明低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可改善其氧合能力，與本研究結(jié)論相符。COPD的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致肺排出CO2能力障礙，COPD患者血?dú)庵笜?biāo)水平與正常人有顯著差異，可作為COPD的診斷以及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。本研究顯示兩組干預(yù)后pH、SaO2和PaO2水平均升高，PaCO2水平降低，且強(qiáng)化組上升或下降幅度大于常規(guī)組，其原因可能是間歇性訓(xùn)練可增加機(jī)體對(duì)于酸性代謝產(chǎn)物的緩沖能力；同時(shí)可通過(guò)增加組織攝取，利用氧的能力來(lái)提高有氧代謝能力，從而改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。伏冉等[13]研究也表明康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD患者血?dú)庵笜?biāo)，與本研究結(jié)果一致。

3.2 心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力和肺功能的提高COPD患者在急性癥狀被控制后，肺功能仍呈進(jìn)行性降低，同時(shí)因年齡因素導(dǎo)致的自身防御和免疫功能降低，還會(huì)發(fā)生各種心肺并發(fā)癥。此外，COPD因可累及骨骼肌也會(huì)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生不良影響。本研究顯示強(qiáng)化組6MWT和肺功能指標(biāo)均高于常規(guī)組，CAT評(píng)分低于常規(guī)組，循證醫(yī)學(xué)也證明通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，與本研究結(jié)論高度契合。考慮其原因可能是方案中運(yùn)動(dòng)腹式呼吸可協(xié)調(diào)膈肌和腹肌活動(dòng)，有利于提高潮氣容積，增加肺泡通氣量；而縮唇呼吸可延緩呼氣氣流壓力降低，提高氣道內(nèi)壓力，更利于肺內(nèi)殘氣的排出；同時(shí)通過(guò)強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練可進(jìn)一步促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，糾正其異常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，從而改善呼吸困難和運(yùn)動(dòng)水平[14]。

3.3 心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量COPD患者因運(yùn)動(dòng)能力受限、肺功能降低，導(dǎo)致骨骼肌萎縮、通氣量不足等問(wèn)題，而上述問(wèn)題反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步促使病情進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等均造成嚴(yán)重影響。CRQ是呼吸系統(tǒng)疾病患者常用的量表，可有效、可靠的反映患者生活質(zhì)量、癥狀持續(xù)時(shí)間等。本研究顯示兩組干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)水平均上升，且強(qiáng)化組高于常規(guī)組，考慮其原因可能是與心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練對(duì)患者呼吸困難等疾病癥狀的改善以及運(yùn)動(dòng)功能、心肺功能的促恢復(fù)作用有關(guān)；同時(shí)通過(guò)上下肢的鍛煉還可以促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[15]。

綜上所述，心肺強(qiáng)化間歇訓(xùn)練應(yīng)用于老年COPD患者中，對(duì)于其心肺氧合能力、肺功能以及運(yùn)動(dòng)能力的提高均具有較好的促進(jìn)作用，進(jìn)而可改善患者血?dú)庵笜?biāo)和生活質(zhì)量。但因研究對(duì)象為老年患者，無(wú)法排除部分潛在的隱匿性心血管疾病，同時(shí)未針對(duì)性的進(jìn)行更長(zhǎng)期的相關(guān)指標(biāo)測(cè)定，未能更深入探討患者肺功能與心肺功能指標(biāo)之間的相關(guān)性，這也是下一步擬完善地方。