糖尿病足部潰瘍創面皮瓣移植方式選擇及效果對比

李 軍，石連平

(1.河北省唐山市第二醫院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學附屬醫院東院區內科，河北 唐山 063000)

糖尿病足部潰瘍(DFU)是糖尿病嚴重慢性并發癥之一，患病率約占糖尿病總人數的15.00%，亦是糖尿病患者致殘、死亡的重要原因之一[1～3]。常規局部外科換藥、改善循環藥物等保守療法是臨床治療DFU常用方案[4]，但由于Wagner分級≥3級者潰瘍創面傷口較深，僅采用保守療法創面愈合效果不甚理想。近年來，皮瓣憑借存活率高、抗感染能力強、彈性良好等優勢在DFU創面修復過程中得到臨床廣泛認可[5]，但選取何種皮瓣修復術對DFU修復效果尚無統一標準。本研究通過比較3種皮瓣修復術，探討其對DFU患者創面生長細胞因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2017年12月河北省唐山市第二醫院DFU患者195例。納入標準：①均符合《2015 WHS指南：糖尿病足潰瘍的治療(更新版)》[6]中DFU相關標準，并經彩色多普勒超聲診斷儀、血管造影等影像學檢查證實；②均存在明確2型糖尿病病史；③伴有以下臨床癥狀及體征：小腿、足部發涼、軟弱、困倦、行路不能持久；行路感乏力加重；間歇性跛行，靜息痛；患足皮膚溫度下降；皮膚顏色改變；動脈搏動減弱或消失；下肢潰瘍、壞死；創面直徑3～5 cm；④均符合Wagner分級為Ⅲ級皮瓣治療指征。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器器質性病變者；②近4周內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或合并嚴重感染者；③存在皮瓣移植禁忌證者；④狹窄段經球囊擴張后夾層形成者；⑤急性下肢動脈栓塞、多發性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病或其他疾病者；⑥局部潰瘍壞死嚴重者；⑦血管源性潰瘍、骨組織外露、血管完全閉塞者；⑧合并繼發性高血壓、1型糖尿病、嚴重感染、甲狀腺功能亢進或減退者；⑨精神行為異常者。根據皮瓣移植方式分為A、B、C組各65例，三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法三組患者術前均接受糖尿病健康教育、擴張血管藥物、神經營養藥物、創面清洗等常規處理[7]。選用皮瓣對創面進行修復，所有手術均由同一醫生進行。A組予以小腿部位帶蒂皮瓣，樣布平鋪于潰瘍面，修剪成與潰瘍面大小、形狀相同。將修剪好的樣布平鋪于皮瓣供區，以亞甲藍畫出小腿皮瓣供區邊界及切取范圍，注意皮瓣邊緣應>樣布1～2 cm，以防皮瓣切取后旋轉覆蓋在創面上無張力，皮瓣前緣應<膝關節線，帶蒂皮瓣呈球拍狀。同時，以皮質血管穿出為皮瓣旋轉點。①隱神經營養皮瓣：以大隱靜脈體表投影線為皮瓣軸線，以脛后動脈肌間隙支為蒂。切開皮瓣前、近及后側端皮膚、皮下組織，鈍性分離并顯露大隱靜脈、隱神經，結扎并切斷隱動脈、大隱靜脈。切開皮瓣邊緣皮膚，自深筋膜下掀開皮瓣，由上而下切斷脛骨內后緣深筋膜。切斷深部脛后動脈發出的皮穿支血管，保留蒂部深筋膜寬20～30 mm，見圖1a。松開止血帶，監測皮瓣血供，探查有無皮瓣充盈或滲出情況，必要時于皮瓣蒂部注入局部擴張血管藥物。②腓腸神經營養皮瓣：以創面近側創緣至旋轉點距離為旋轉蒂部長度，沿腓腸神經軸線，即窩中點至外踝后緣內側連線設計皮瓣。沿小腿下段前外側緣切開皮膚，按照創面情況游離血管蒂長度，自皮瓣旋轉點結扎小隱靜脈，旋轉移位修復足踝部缺損創面，直接縫合供區，見圖1b。③腓腸外側皮神經營養皮瓣：以旋股外側動脈降支為血管蒂，以髂前上棘至髕骨外上緣連線為軸線，見圖1c。根據患者下肢血管情況及足部創面大小、位置，以關鍵點和軸心線為參考標注，畫出皮瓣切取范圍，盡量保留皮瓣范圍內穿支，觀察皮瓣血運情況，血運良好后斷蒂，移植于受區。B組予以局部轉移皮瓣合并或未合并植皮手術。見圖2。C組予以游離股前外側皮瓣，皮瓣上緣切開皮膚，靠近深筋膜時，仔細辨認縱向走行的股外側皮神經，經軸心線向近側解剖旋股外側動脈降支，見圖3。完全游離皮瓣，血運良好后斷蒂，移植于受區。術后2周皮瓣拆線，術后嚴格控制患者飲食，必要時可注射胰島素維持空腹血糖在正常范圍，以防術后感染。

圖1 DFU小腿部位帶蒂皮瓣治療 a：DFU隱神經營養皮瓣治療；b：腓腸神經營養皮瓣治療；c：腓腸外側皮神經營養皮瓣治療)

圖2 DFU局部轉移皮瓣合并或未合并植皮手術治療

圖3 DFU游離股前外側皮瓣治療

1.3 觀察指標①療效[8]：皮瓣完全或大部分成活，術后創面一期愈合，新鮮肉芽組織形成為治愈；皮瓣存活率>75.0%，新鮮肉芽組織形成為顯效；皮瓣存活率50.0%～75.0%，局部無明顯新鮮肉芽組織形成，瘢痕組織增生為有效；創面未明顯愈合或范圍擴大，皮瓣壞死面積>30%或皮瓣完全壞死，僅基底部筋膜層存活，局部無明顯新鮮肉芽組織形成，創面需再次進行手術處理為無效。總有效率=(治愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。②觀察足部潰瘍愈合基本情況，包括疼痛緩解時間、住院時間、潰瘍創面愈合時間、肉芽組織形成時間及肢端感覺恢復時間。③于治療前、治療后2、4、12周無菌原則下通過創面部位紗布收集創面滲液3 ml，置于離心管內，4 ℃條件下3000 r/min離心10 min(離心半徑8 cm)，置于-20 ℃低溫保存。采用酶聯免疫吸附法測定創面血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維生長因子(bFGF)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)，試劑盒來自上海銘博生物科技有限公司。④隨訪12個月，統計手術次數、潰瘍復發率、截肢率。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，不同時間、組間比較采用重復測量數據方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組療效比較治療后12周，A組總有效率高于B、C組(χ2=8.269，P<0.05)，見表2。

2.2 三組足部潰瘍愈合基本情況比較A組疼痛緩解時間、住院時間、肢端感覺恢復時間、潰瘍創面愈合時間及肉芽組織形成時間短于B、C組(P<0.05)，見表3。

表3 三組足部潰瘍愈合基本情況比較 (d)

2.3 三組創面生長細胞因子比較治療4、12周后三組創面VEGF、bFGF、TGF-β1水平較治療前、治療后2周升高(P<0.05)；組間比較，三組治療前、治療后2周創面VEGF、bFGF、TGF-β1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、12周后A組創面VEGF、bFGF、TGF-β1水平高于B、C組(P<0.05)，見表4。

表4 三組創面生長細胞因子比較

2.4 三組手術次數、潰瘍復發率、截肢率比較隨訪12個月，A組失訪2例，B組失訪4例，C組失訪4例。A組手術次數少于B組、C組，潰瘍復發率、截肢率低于B組、C組(P<0.05)，見表5。

3 討論

現階段，DFU治療關鍵在于重建下肢及足部血供。移植筋膜皮瓣或游離皮瓣是修復DFU創面常用皮瓣修復手段，但由于糖尿病足部外周神經血管病變、細胞功能異常、組織供血供氧不足等綜合因素，加之游離皮瓣技術要求高，吻合血管后易發生血管危象[9]；筋膜皮瓣供血遠遠達不到需求，術后易發生皮瓣痙攣、栓塞、靜脈回流障礙，甚至壞死[10]，故選取何種皮瓣修復手段仍是目前研究熱點。

王浩汀等[11]通過隨機數字法分組對照研究顯示，皮瓣修復術治療DFU臨床療效肯定，其中小腿帶蒂皮瓣可促進潰瘍創面愈合及肉芽組織形成。在此基礎上，本研究結果顯示，與局部轉移皮瓣合并或未合并手術、游離股前外側皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣更有助于促進足部潰瘍愈合，且其治療總有效率可達90.77%。分析機制在于：①小腿部位帶蒂皮瓣界于隨意皮瓣與軸型皮瓣間，其中與隨意皮瓣相比，其可與深部腓動脈、脛后動脈肌間隔穿支相吻合形成縱向鏈式血管網，確保血運良好、營養血管豐富，利于突破隨意皮瓣比例限制；與軸型皮瓣相比，其可有效避免主要血管損傷，保證術后皮瓣血液正常運行，進而提高術后皮瓣存活率；②以隱神經營養皮瓣、腓腸神經營養皮瓣、腓腸外側皮神經營養皮瓣為主要來源，其中隱神經營養血管血供來源具有節段性、多元性，脛后動脈肌間隙穿支及內踝網區穿支血管是其下段營養血管來源；腓腸神經營養皮瓣血供具有多源性，不僅有小隱靜脈及腓腸神經周圍血管網，還與筋膜及肌間隔多種穿支相互吻合，可形成復雜且多層面血管網鏈式結構，且其蒂部主要血供來源為小腿腓動脈穿支進入；腓腸外側皮神經營養皮瓣不僅發出分支營養周圍皮膚與之伴行的皮神經，還能與血管直接連接，吻合脛后動脈穿支血管，上述皮瓣可提供密集皮神經營養血管叢供血系統，增加創面血流量，進而刺激新鮮肉芽組織形成。

Sridharan等[12]研究發現，創面修復依賴于多種細胞協同作用，血供豐富條件下，成纖維細胞、內皮細胞、上皮細胞等在多種生長細胞因子作用下持續增殖并形成肉芽組織，進而逐步完成創面修復過程。VEGF是一種與血管生長相關的特異性生長因子，通過結合內皮細胞表面特異性受體，可大量增殖血管內皮細胞[13]。bFGF是一種活性多肽，屬外源性生長因子，可促進微血管內皮生長，加速新血管生成，合成膠原蛋白，刺激肉芽組織、上皮組織增生，進而促進細胞修復及再生，加快機體損傷愈合[14]。TGF-β1可刺激成纖維細胞，胡承浩等[15]研究顯示，刺激TGF-β傳導通路信號轉導，可增強TGF-β1生物學作用，增殖成纖維細胞，促進創面愈合。既往多側重于研究皮瓣修復手段對DFU創面的修復效果，而本研究創新性從治療不同時間點對創面生長細胞因子含量進行動態分析可知，三組治療后4、12周VEGF、bFGF、TGF-β1含量均上升，但A組上升趨勢更為明顯。這一結果提示與局部轉移皮瓣合并或未合并手術、游離股前外側皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣應用于DFU患者，有助于促進生長細胞因子分泌，利于修復創面。這主要是由于小腿部位帶蒂皮瓣能保證潰瘍創面供血及供養，可提高組織細胞對氧的攝取能力，營造良好發育環境，從而改善局部組織營養，促進創面肉芽組織生長，加快潰瘍創面修復。此外，皮瓣修復術實施過程中應注意以下事項：①皮瓣選擇時需考慮缺損位置及面積大小，合理設計皮瓣，保證其面積大于受區創面，并無張力覆蓋創面；②要求術者熟悉供區解剖，應對術中血管變異的處理；術中徹底清創，以防創面感染，術中皮瓣血流穩定后放置引流管，避免術后瘀血致皮瓣臃腫及引流不暢影響皮瓣血供。

綜上，與局部轉移皮瓣合并或未合并手術、游離股前外側皮瓣比較，小腿部位帶蒂皮瓣效果顯著，更能調節DFU患者足背血流動力學，改善足部缺血癥狀，促進創面生長細胞分泌，進一步加快足部潰瘍愈合，降低截肢率。