非填塞止血技術在功能性內鏡鼻竇手術中應用的臨床意義

王 昶，周雪琴，譚國鏡，鄧安春

(中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院耳鼻咽喉科，重慶 400037)

功能性內鏡鼻竇手術術后常并發鼻出血，既往臨床大多采用填塞止血，其優勢在于止血快、易操作[1，2]，但在填塞期和抽取期對創面的刺激可造成持續性疼痛，且抽取期對創面的二次損傷也會再次造成滲血和疼痛，可能需要再次壓迫填塞止血。填塞量和材料的選擇也會直接影響患者的預后[3，4]。近年來一種以多聚糖、高分子無機物、氧化再生纖維素為主要成分的內鏡用止血粉在各微創手術中廣泛應用并取得了良好的止血效果[5，6]。本文比較填塞止血和應用止血粉為主的非填塞止血在FESS中的應用效果，探討術后止血方式對患者應激反應、疼痛以及睡眠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1～10月中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院住院治療，且自愿選擇經功能性內鏡鼻竇手術的患者80例。納入標準：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[7]中的診斷標準，并存在切除范圍大、易滲血的下鼻甲肥大特征；②經藥物治療效果不佳；③首次鼻局部手術者。排除標準：①炎癥反應程度重、存在凝血功能低下、多器官功能衰竭等手術風險較大者；②伴有認知功能障礙、精神疾病者；③近1個月有其他手術治療史者；④既往有睡眠障礙者；⑤手術期間接受其他藥物治療或研究者。采用隨機數字表法分為填塞止血組42例和非填塞止血組38例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法入院后完善術前檢查。術前應用抗生素2～3天，術時采用全麻下功能性內鏡鼻竇手術。①填塞止血組在手術完成后給予帶有止血紗條的凝膠型膨脹海綿填塞，填塞前在止血紗條表面涂上金霉素眼膏，沿鼻中隔插入至填塞部位后，注射生理鹽水至海綿充分膨脹，調整海綿位置，將拉線固定于鼻孔外側。②非填塞止血組：手術完成后剪取與創面大小相符的可吸收紗布棉條和紗布片，將EndoClot聚氧化乙烯止血粉噴灑于紗布表面，先以紗布棉條按壓止血，使止血粉部分覆蓋創面，滲血量減少后置入含有止血粉的紗布片，完成手術。

1.3 觀察指標①生命體征：術前12～24 h和術后24 h收集心率、血壓；②應激反應相關血指標檢測：采用酶聯免疫吸附試驗檢測手術前后血腎上腺素和皮質醇水平；③疼痛程度評估：疼痛視覺模擬評分(VAS)以0～10作為標尺，0表示無痛，10表示疼痛劇烈；④睡眠質量評估：采用重癥監護室睡眠質量量表(RCSQ)，為5個條目的問答式量表，患者根據術后首個睡眠情況選擇對應的答案，每個條目0～10分，0分表示深睡、醒后入睡快、與既往睡眠情況無異，10表示無法入睡或醒后入睡困難。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩兩比較采用LSD-t分析，各時間點結果分析采用重復方差分析，相關性分析采用Spearman檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較非填塞止血組手術時間、術后疼痛視覺模擬評分均低于填塞止血組，而RCSQ評分則較填塞止血組增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組手術情況及術后疼痛、睡眠質量比較

2.2 兩組應激反應比較兩組患者術后血壓、心率、血皮質醇、腎上腺素等應激反應水平均高于術前，且非填塞止血組各應激指標低于填塞止血組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期應激反應變化比較

2.3 兩組術后睡眠質量相關因素分析術后收縮壓、舒張壓、心率、血腎上腺素、皮質醇以及VAS評分與術后患者RCSQ評分均相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后睡眠質量相關因素分析

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻黏膜病變和局部慢性炎癥疾病，具有反復發作的特點，尚無有效治療藥物。由于鼻腔局部空間狹小，內鏡的放大功能可使手術切除更準確。數據顯示，功能性內鏡鼻竇手術對于改善慢性鼻-鼻竇炎臨床癥狀有效率可達95%以上[8，9]，相比傳統的手術方案，功能性內鏡鼻竇手術在切除病灶的同時能最大程度減輕對周圍組織黏膜的損傷，保障了術后鼻腔結構和功能的完整性[10～12]。但多數功能性內鏡鼻竇手術治療時，填塞止血和填塞物抽取時會增加患者痛苦，甚至在抽取填塞止血物時有再次受創出血并接受二次止血[13～15]。如何有效減少術后創面出血，改善患者的術后體驗成為臨床關注的焦點。

內鏡用的止血粉是以多聚糖、高分子無機物、氧化再生纖維素為主要成分的聚氧化乙烯顆粒，通過與創面貼合、吸收水分，加快血小板、凝血因子等成分的快速聚集，從而起到自然凝血速度加快的效果[16]。目前止血粉已應用到消化系統、骨關節外科手術中，在局部黏膜止血效果上無異于電凝止血和機械夾閉止血，卻可避免器械止血對組織黏膜的損傷[17]。

于陽等研究結果顯示，在內鏡黏膜下剝離術中應用止血粉還可有效預防遲發性出血的發生率，這為功能性內鏡鼻竇手術術后應用止血粉止血提供了基礎。通過比較止血粉止血和填塞止血患者術后相關臨床指標發現，兩種止血方法的出血量比較差異無統計學意義，均可有效止血[18，19]。但在手術時間、術后疼痛程度以及睡眠質量上，止血粉具有顯著的優勢。可能由于填塞止血屬于物理性壓迫止血，雖然有效性高，但壓迫血管的同時也壓迫了鼻黏膜周圍豐富的神經，導致的神經末梢疼痛在術后一段時間內會伴隨壓迫持續存在。臨床研究已證實，持續性的神經病理性疼痛是導致睡眠障礙發生的原因之一，同時睡眠障礙亦可導致疼痛敏感性的增加[20]。本研究相關性分析也證實了這一現象，VAS疼痛評分與RCSQ睡眠評分呈正相關，由此可知患者術后睡眠不佳與疼痛程度密切相關，兩者相互影響，惡性循環，不僅不利于患者的康復，這對于患者來說也并不是舒適的醫療體驗。除此之外，通過收集患者術前和術后的應激反應相關指標可見，填塞止血患者在術后存在普遍的應激反應增高特點，而通過改變止血方式使這一現象得以改善。臨床研究表示，睡眠障礙受個體應激反應影響，可直接影響其總的睡眠時間[21]，反過來若剝奪睡眠時間亦可增強機體的應激反應。動物研究顯示，當大鼠睡眠被剝奪后，其血中促腎上腺皮質激素和皮質酮水平的增加，呈現出心理應激增強狀態[22]。另外，疼痛作為一種傷害性應激源，當疼痛發生時則可激活投射神經元，將此傷害性沖動上傳至大腦中樞，并以增強機體的應激反應來應對疼痛[23]。由此可見，疼痛以及因其所致患者術后睡眠障礙是導致機體應激反應的主要原因，而高水平應激反應下直接影響機體的修復和創面的愈合。因此止血粉不僅緩解患者疼痛，對于促進患者的快速康復也有積極的作用。

綜上所述，止血粉具有與填塞止血同等的止血效果，卻能避免壓迫止血造成的疼痛感，降低應激反應，達到改善術后早期睡眠質量的效果。對于提高整體醫療舒適度有積極的作用。