急性缺血性腦卒中患者腦小血管病總體負荷的影響因素及其對認知功能的影響

劉 恒，張 建

(承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

急性缺血性腦卒中是各類原因造成機體局部或廣泛腦血管狹窄或完全閉塞，患者腦部組織血液供應被中斷，出現循環障礙，腦組織處于缺氧缺血狀態，腦組織出現軟化、壞死、神經功能缺損[1]。腦小血管病(cerebral small-vcssel disease，CSVD)是指腦內小血管病變導致的疾病，是多種不同病因造成的腦內小動脈、微小動脈、微靜脈、小靜脈、毛細血管所致的一系列臨床、影像、病理綜合征，大部分CSVD發病隱匿且發展緩慢，但影響重大[2]。一次腦部掃描中通常只存在一類神經影像學特征，而在急性缺血性腦卒中人群中，通常兩種及以上神經影像學特征疊加的現象比較常見。CSVD總負荷評分可整體對腦小血管病的影像學特點進行評估，和CSVD單一影像學特征比較，能夠更加簡單標準化定義CSVD神經影像學特征[3]。相關研究[4]認為CSVD與缺血性卒中后認知功能障礙、抑郁、生活能力下降等不良轉歸關系密切。其中CSVD導致的認知障礙是血管性認知功能損傷重要亞型之一，也是導致血管性癡呆常見原因之一。本研究分析急性缺血性腦卒中患者CSVD總體負荷影響因素，分析其與患者認知功能的關系，旨在為急性缺血性腦卒中早期CSVD診斷與治療以及認知功能障礙預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年8月我院診斷為急性腦卒中，經磁共振證實為CSVD的126例患者，納入標準：①符合中華醫學會神經病學分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中治療指南2014》診斷標準[5]；②符合《腦小血管病的診治專家共識》中CSVD診斷標準[6]，經MRI檢查證實；③經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：①合并代謝性疾病、脫髓鞘疾病等可導致患者顱腦MRI圖像改變的疾病；②大面積腦梗死；③顱腦腫瘤、顱腦外傷病史、顱內感染性疾病患者；④既往卒中史；⑤阿爾茨海默病、額顳葉癡呆者，合并精神疾病史患者；⑥合并中樞神經系統退行性疾病，例如帕金森綜合征；⑦合并其他腦白質病變，例如多發性硬化、皮質下動脈硬化性腦病等；⑧合并嚴重視聽障礙等不能夠配合完成量表檢測或拒絕參加研究患者。男69例，女57例；年齡43～77歲[(68.93±6.26)歲]；既往史：高血壓病史81例，糖尿病病史29例，高血脂病史36例，心臟病史16例。按照患者總負荷評分方法將0分納入輕度組(n=37)、1～2分納入中度組(n=63)、3～4分納入重度組(n=26)。

1.2 方法

1.2.1調查工具與方法 ①一般資料：通過一般情況調查問卷進行調查，調查內容主要包括患者性別、年齡、吸煙狀況、飲酒狀況、既往疾病史等。以問卷調查的方式，由經培訓的調查人員對研究對象開展面對面調查，核對調查內容及調查結果，若出現遺漏或錯誤項目及時填補與更正。②認知功能：采用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表[7]，從視空間及執行功能(5分)、語言(3分)、記憶(5分)、注意(3分)、命名(3分)、計算(3分)、抽象思維(2分)、定向(6分)共8個維度11項檢查，若受教育年限≤12 年則總分加1分，以校正受教育年限導致的偏倚，總分為30分，分數越低，代表患者認知下降程度越高，總分<26分代表存在認知功能損害，由兩位具備神經精神病學專業知識的神經內科醫師進行臨床評估。

1.2.2影像學檢查 采用西門子verio3.0 T超導型全身磁共振掃描，定位掃描基線與胼胝體膝部及壓部的連線平行，覆蓋患者全腦。MRI層厚設定為5 mm，間距為1.5 mm，獲取快速自旋回波序列T2 WI、軸向自旋回波序列 T1 WI、反轉恢復序列T2 FLAIR、磁敏感加權成像SWI，FOV分別設置為 230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×190 mm；矩陣分別設置為196×320、252×384、196×320、261×384。

1.2.3CSVD總負荷評估 ①無癥狀性腔隙性梗死：臨床上無明顯癥狀，T2/FLAIR 影像學表現為直徑<20 mm、中心低周圍高環狀高信號。②“沉默”白質病變 (WMH)：WMH 位于腦白質內T1低或等信號、T2/FLAIR 高信號、形態大小不規則腦白質異常信號。③腦微出血(CMBs)：SWI圖像上CMBs邊界較清晰、直徑≤10 mm、卵圓或圓形低信號影。④血管周圍間隙擴大 (EPVS)：直徑≤2 mm，橢圓、圓形、線形，邊緣病變清晰，T1/FLAIR 低信號、T2高信號，強度和腦脊液的影像一致。CSVD總負擔評分標準[8]見表1。

1.2.4顱內大血管狹窄評價[9]狹窄率=(狹窄遠端正常直徑-狹窄部位最窄直徑)/遠端正常直徑×100%。顱內血管狹窄0%為無狹窄，≤50%為輕度，顱內任意血管狹窄>50%為中度，顱內2根及以上血管狹窄>50%為重度。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；等級資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；采用多因素無序多分類Logistic回歸模型分析CSVD總負荷危險因素；采用Spearman相關性分析CSVD總負荷評分與MoCA總分之間的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類別CSVD患者總負荷程度比較不同性別、有無糖尿病史、有無高血脂病史、有無飲酒或吸煙史患者CSVD總負荷程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡>65歲、有高血壓病史、顱內血管狹窄患者CSVD總負荷程度高于其他患者(P<0.05)。見表2。

2.2 CSVD總負荷評分的影響因素分析Logisitic回歸分析顯示高齡、高血壓病史、顱內血管狹窄是CSVD總負荷程度高的獨立危險因素。見表3。

表3 CSVD總負荷評分的影響因素分析

2.3 不同CSVD總負荷評分患者認知功能MoCA總分及各領域評分比較輕度組認知功能MoCA評分視空間及執行功能、記憶、語言、注意力、計算及MoCA總分高于中度組，中度組高于重度組(P<0.05)。見表4。

表4 不同CSVD總負荷評分患者認知功能MoCA評分比較 (分)

2.4 CSVD總負荷評分與MoCA總分相關性分析CSVD總負荷評分與MoCA總分呈負相關(r=-0.405，P<0.05)。

3 討論

自從2008年，國際卒中大會提出“小卒中，大問題”以來，近十多年來，CSVD相關研究也備受關注。CSVD具異質性病因病理過程，CSVD各種成像特征組合可更好預測急性缺血性腦卒中患者顱內出血轉化與神經功能預后。從CSVD總體負荷評分系統提出來，其有效性與適用性在國內外諸多研究中均得到了有效驗證，其可對CSVD嚴重程度及全腦的累積效應進行綜合評估[10]。

Huimin等[11]研究顯示，高齡是影響CSVD總體負荷評分的獨立危險因素，60～70歲人群中，約有87%出現皮質下的白質病變，68%出現腦室周圍白質病變；而80～90歲人群中，100%出現皮質下白質病變，95%出現腦室周圍白質病變；45～50歲人群中微出血發生率約為 6%，而>80歲人群其比例高達36%左右。本研究中>65歲患者CSVD總體負荷程度高于55～65歲患者，55～65歲患者高于<55歲患者，多因素無序多分類Logistic回歸模型顯示年齡影響CSVD總體負荷，與上述研究結果一致。隨年齡增長，尤其是在65歲以后，機體血管內皮細胞生理功能逐步退化，血管管壁的脆性逐漸增加，影響血流動力學，從而引起血管壁損傷，導致炎性反應發生，造成血管壁的增生與硬化，逐漸出現小動脈管腔狹窄與閉塞，同時隨著患者年齡的增大，合并高血壓、糖尿病、高脂血等腦血管病的相應危險因素也在增多，加重了血管病變的發生，進一步導致CSVD的進展與惡化。本研究中高血壓是導致CSVD進展的重要原因，是CSVD總體負荷的影響因素，長期高血壓可可使腦小血管壁脂質透明樣及淀粉樣變性，使血管壁增厚、管腔狹窄，血流動力學發生變化，導致血栓的形成，長期高血壓還可導致血-腦屏障的通透性出現改變，細胞間液于可溶性物質隨之增加，引發腦白質水腫、滲出物增多，最終造成腦組織損傷，加重低灌注及缺血，引起腦白質疏松與腔隙性腦梗死[12]。楊營營等[13]研究結果顯示腦大動脈病變和腦白質高信號相關。劉天怡等[14]研究認為頸總動脈環壁的張力和CSVD負荷獨立相關。本研究探討CSVD總體負荷與顱內大血管病變關系，結果顯示顱內血管狹窄情況影響CSVD總體負荷，一方面顱內血管狹窄患者腦組織長期處于慢性低灌注，導致腦組織損傷；另一方面血液流經動脈狹窄區后，血流動力學出現改變，形成湍流和低管壁剪切力，引起血管內皮損傷，形成皮層下小梗死與腔隙灶；與此同時長期血流動力學改變還造成血管內皮細胞間的緊密連接被開放，血腦屏障通透性增加，導致腦白質病變發生。

認知功能障礙嚴重影響腦卒中患者愈后狀態，也是影響患者健康與生活質量水平的重要原因。血管性癡呆是指由各類腦血管疾病導致的一類獲得性高級認知障礙綜合征，是慢性進行性疾病的一種，已成為僅次于阿爾茨海默病的造成癡呆的第二大原因。本研究采用MoCA量表評估急性缺血性腦卒中CSVD患者認知功能，該量表在設計上具有認知篩查領域廣泛、敏感性高、設計合理等優點。比較不同CSVD總體負荷MoCA量表評分差異，結果顯示重度組MoCA量表評分低于中度組，中度組低于輕度組，相關性分析結果顯示CSVD總體負荷與患者認知功能呈現負相關，吳衛文等[15]研究結果支持本結論。腔隙性梗死可降低額葉背外側區葡萄糖代謝，從而影響額葉功能，影響患者認知功能；腦白質病變患者病變主要在腦旁室，嚴重影響患者運動與感覺通路；腦微出血患者血管內皮受損、血-腦脊液屏障破壞，血管內滲出液引發免疫炎性損傷；血管周圍間隙擴大破壞基底節區、半卵圓中心等部位中與認知功能相關神經纖維。

綜上所述，高齡、高血壓病史、顱內血管狹窄是影響急性缺血性腦卒中患者CSVD總體負荷的獨立危險因素，CSVD總體負荷程度越高，患者認知功能受損越嚴重。