同期經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床研究

謝 喜

(成都醫學院第一附屬醫院泌尿外科，四川 成都 610500)

腎結石是泌尿外科常見疾病，發病率高，結石主要位于腎盞、腎盂和與輸尿管的連接部位。復雜性腎結石是直徑>2.5 cm的結石，多為鹿角形結石或多發性結石，以及伴有腎臟解剖結構及功能異常的結石，結石影響因素復雜，治療難度明顯增加，而且結石易殘留，易復發，手術并發癥多。傳統開放性手術雖然結石清除率高，效果肯定，手術操作熟練，但存在手術創傷較大、術后恢復慢等不足，不宜作為首選。隨著泌尿外科微創技術的發展，經皮腎鏡取石術(PCNL)成為復雜性腎結石的常用手段，具有手術創傷小、適應證廣和恢復快等優點，但單純PCNL治療仍存在一定局限性，結石清除率和手術并發癥風險有待完善。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術較好彌補了PCNL的不足，PCNL聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石成為研究熱點。既往報道[1，2]指出，二者聯合能縮短手術時間，提高結石取石效率。但臨床對此手術方案選擇同期或分期進行尚存在爭議，相關報道也比較缺乏。本研究對84例復雜性腎結石患者臨床資料進行回顧分析，探討同期PCNL聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的手術效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2019年10月我院泌尿外科收治的84例復雜性腎結石患者，納入標準：①依據尿路平片(KUB)、腎臟B超或CT等影像學檢查，確診復雜性腎結石；②年齡≤70歲，精神意識清醒，均有效配合相關檢查和治療，且均保留完整的臨床資料。排除標準：①凝血功能障礙、腎區手術史、重度腎積水、正接受放化療者；②肝腎功能不全、術前2周接受過抗凝治療、腎臟惡性腫瘤、哺乳期或妊娠期婦女、合并嚴重基礎疾病者；③圍術期相關資料不全者。按接受手術方案不同，分為同期手術組(n=39)和分期手術組(n=45)。兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法同期手術組接受同期單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。常規氣管全身麻醉，截石位，患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管。改取俯臥位，墊高腰部，B超引導下選取肩胛線至11肋間隙或12肋下，于穹隆部使用18號穿刺針行目標腎盞穿刺，見腎結石后退出針芯，置入斑馬安全導絲，使用F16～F18筋膜擴張器擴張工作通道，留置工作鞘和生理鹽水滴注。經皮腎通路建立完成后，置入輸尿管鏡探查腎內結石，依次對腎盂、腎盞部位結石行鈥激光碎石處理。依據B超復查的結石清除效果，結石殘留者同期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，經尿道拔除輸尿管導管后置入斑馬導絲，經斑馬導絲置入輸尿管軟鏡鞘(德國Wolf Fr8.5)，探及結石后，利用270 bm/200 μm激光傳導光纖進行鈥激光碎石，根據結石硬度和質地情況，碎石功率為0.8～1.5 J，頻率10～30 Hz，灌注水壓沖洗出殘留結石。術畢留置雙J管和腎造瘺管。分期手術組先接受單通道PCNL，經皮腎通路建立步驟和鈥激光碎石術方法同上，PCNL術后依據B超和術后3～5 d KUB復查結果，結石殘留者于PCNL術后1～4周擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。兩組術后均給予抗生素預防感染，住院照護和并發癥預防及處理均相同，均積極配合完成相關檢查。

1.3 觀察指標統計兩組結石清除率，完成手術治療5～7 d進行復查，B超或CT等影像檢查未見結石或殘余結石直徑<4 mm時表示結石清除，若存在直徑≥4 mm的結石，表示結石殘留。記錄兩組手術時間、手術出血量、住院時間、住院費用和手術并發癥，其中手術出血量根據紗布稱重法估算，住院總費用為入院時術前檢查至出院時的總醫療費用，手術并發癥包括感染、發熱和出血等。兩組分別于術前和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后2 d抽取空腹外周靜脈血5 ml，檢測血尿酸(BUA)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys-C)水平，嚴格按試劑說明書操作。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標和結石清除率比較兩組手術時間和手術出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后5～7 d復查，同期手術組無結石殘留、殘余直徑<4 mm結石、殘余直徑≥4 mm結石分別有21例(53.85%)、15例(38.46%)和3例(7.69%)，3例殘余結石直徑0.42～1.14 cm。分期手術組無結石殘留、殘余直徑<4 mm結石、殘余直徑≥4 mm結石分別有24例(53.33%)、18例(40.00%)和3例(6.67%)，3例殘余結石直徑0.45～1.09 cm。兩組結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。6例殘余結石均位于與工作通道平行的后組腎盞或腎下盞，均擇期接受體外沖擊波碎石手術(ESWL)治療，隨訪4周后均無結石殘留。同期手術組術后住院時間和住院總費用均少于分期手術組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標和結石清除率比較

2.2 兩組血清BUA、Scr、Cys-C水平比較兩組術前血清BUA、Scr、Cys-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后BUA下降，Scr、Cys-C水平升高(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血清BUA、Scr、Cys-C水平比較

2.3 兩組并發癥情況比較兩組術中均無集合系統穿孔，無出血過多需輸血患者，未出現III級以上并發癥。兩組術后感染、出血、輸尿管損傷發生率和總并發癥率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其中感染給予抗生素治療好轉，出血經壓迫造瘺管處理后控制好轉，住院期密切觀察和對癥處理，均順利出院。見表4。

表4 兩組手術并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

腎結石的復雜性依據結石性狀(成分、大小、形狀)、發病部位、有無泌尿系感染和腎功能受損等因素判定，影響結石的復雜因素越多，治療難度也隨之增加。近些年隨著社會生活水平提高、生活不規律和飲食習慣改變，腎結石發病率有升高趨勢，復雜性腎結石也愈發多見[3]，選擇結石清除率高、安全性好、創傷小、恢復快的外科術式尤為重要。目前復雜性腎結石的治療手段較多，除基層醫院使用常見的開放取石術外，還包括ESWL、PCNL和輸尿管軟鏡技術等手段，其中ESEL可重復治療，門診即可進行，操作簡單，費用低廉，但多適用于體積較小的結石，治療復雜性腎結石的敏感性偏低。對于體積較大的復雜性腎結石，臨床多選擇PCNL，合并泌尿系感染者術前需給予敏感抗生素控制感染，接受抗凝治療者應停藥7 d以上。PCNL穿刺通道較短，穿刺路經腎背外側凸緣，較少傷及血管，而且穿刺通道小，F16或F18即可，出血少。但結石的復雜性和腎臟集合系統的解剖學特點，單通道穿刺存在一定視野盲區，一次完全發現和清除各腎盞結石的難度較高，結石清除率有待提高[4]。有報道[5]指出，為更充分清除結石，減少結石殘留，30%～60%復雜性腎臟結石需要增加穿刺通道。但多通道PCNL無疑會加劇腎臟穿刺損傷，增加出血和并發癥風險，延長術后恢復時間。

輸尿管軟鏡頭端可以雙向360°彎曲，進入腎盂腎盞時無視野盲區，可探查整個腎臟集合系統，而且鏡體較軟，無鏡體撬動所致的組織損傷，手術接近無創。臨床實際中，輸尿管軟鏡多用于直徑2 cm以下的腎結石，但隨著手術經驗積累和器械技術進步，輸尿管軟鏡也逐漸用于直徑2 cm以上甚至5～6 cm的巨大腎結石[6，7]。本科室PCNL聯合輸尿管軟鏡治療腎結石的經驗豐富，結石清除效果滿意。但二者聯合選擇同期手術還是分期手術，目前尚無明確定論。以往觀點[8，9]認為，同期手術會增加手術時間，加上術中PCNL通道出血，出血量增加，會影響輸尿管軟鏡的術野和延長操作時間，增加清除結石的難度，造成結石殘留，長時間手術操作還可能增加腎損傷和并發癥風險。同時輸尿管軟鏡使用時間延長，鏡體長時間彎曲，可能會引起鏡體激光熱效應損傷[10]。但更多學者[11]認為，在熟練掌握手術操作前提下，同期手術也是安全可行，可達到滿意的結石清除率，而且避免II期、III期治療的負擔和痛苦。筆者也認為，在術前充分評估(CT三維重建、B超)和熟練操作基礎上，同期PCNL聯合輸尿管軟鏡可能讓患者更獲益。

本研究對84例復雜性腎結石患者進行回顧分析，發現同期手術組和分期手術組手術時間、出血量、結石清除率差異均無統計學意義，均未出現III級以上并發癥，感染、出血、輸尿管損傷等并發癥均較少，表明同期手術與分期手術的結石清除效果相當，而且手術安全性較好，并無中轉開放術者，與宋培星等[12]報道吻合。同期手術需要注意出血增多對術野的影響，應借助術前CT和術中B超定位下熟練穿刺操作，輸尿管軟鏡鈥激光碎石時嚴格在顯示屏監視下探查結石并粉碎，是縮短手術時間和減少出血的有效途徑，術中PCNL通道出血時，及時電凝止血處理。兩組術后5～7 d復查各3例結石殘留，均位于與工作通道平行的后組腎盞或腎下盞，原因可能是該部位置入光纖后鏡體末端有效彎曲度降低[13]。Dellis等[14]報道也指出，腎盂腎下盞的夾角是影響輸尿管軟鏡手術結石清除率的重要因素，泌尿外科醫師需更細致判斷和處理。本研究顯示，同期手術組住院時間和住院費用均明顯少于分期手術組，表明同期手術能縮短患者住院時間，節省住院費用，具有臨床經濟優勢。PCNL與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術一次性完成，二者相互配合，與單獨PCNL比較，不僅提高碎石效率，減少并發癥，而且避免分期手術所增加的醫療費用。選擇同期手術時，單次手術時間和出血量明顯多于分期手術，加上術中止血處理和術野因素干擾，長時間碎石操作是否會加重患者腎損傷值得探討。有報道[15]指出，輸尿管軟鏡手術治療腎結石效果較好，對機體應激反應小，但術后2 d尿液中腎損傷分子-1(KIM-1)低于對照組，需重視腎功能的保護。本研究顯示，兩組術后BUA、Scr、Cys-C水平比較差異均無顯著性，表明手術時間延長并不增加腎損傷風險，腎損傷主要和手術操作創傷和結石殘留、碎石殘渣活動所致腎實質結構功能破裂等因素有關，操作熟練和滿意的結石清除率是減輕腎損傷的關鍵。

綜上，綜合影像學充分評估、患者意愿和術者操作經驗等因素考慮，同期PCNL聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的結石清除效果與分期手術相當，且并不增加手術并發癥和腎損傷風險，能縮短住院時間和節約醫療費用，是安全可行的的手術方案。