伴嗜酸性粒細胞增多的兒童寄生蟲病與結核病的臨床特點分析

李銀月，舒 敏，李 雪，鐘小玲，任 敏

(四川大學華西第二醫院兒科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

外周血嗜酸性粒細胞(eosinophil，EOS)增多是臨床常見的血細胞變化，可呈一過性、持續性或間斷性。EOS水平升高可能表明機體處于潛在的疾病狀態，既往文獻資料顯示感染性疾病是兒童嗜酸性粒細胞增多癥的重要原因之一[1～3]，且以寄生蟲感染為主。近來，有研究發現人類和實驗動物感染結核分枝桿菌時也會出現EOS聚集[4]。在臨床上，我們也發現結核病患兒存在EOS增多的現象，但其發生EOS增多的臨床特點及發生機制尚不清楚。同時，結核病與寄生蟲病在臨床上難以鑒別，甚至存在混合感染的可能[5]。當兩者均存在EOS增多時，如何有效鑒別是臨床醫生的一個難題。目前伴EOS增多的兒童寄生蟲病和結核病臨床特點的相關報道較少。本研究對近年我院伴EOS增多的寄生蟲病和結核病住院患兒的病歷資料進行回顧性分析，以期提高兒科醫師對該類疾病的認識水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2012年1月至2019年6月期間在四川大學華西第二醫院住院且外周血嗜酸性粒細胞>0.5×109/L的患兒(非新生兒)，在此基礎上進一步以出院診斷作為標準，篩選出寄生蟲病患兒146例和結核病患兒21例(已排除同時合并過敏反應性疾病患兒)。根據2012年版嗜酸性粒細胞增多癥及相關綜合征分類標準共識[6]，外周血EOS計數>0.5×109/L為血嗜酸性粒細胞增多。根據外周血嗜酸性粒細胞絕對值分為輕度：0.5～1.5×109/L，中度：1.5～5×109/L，重度：>5×109/L[7]。本研究經四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會批準([2020]015)，豁免知情同意書。

1.2 方法通過醫院HIS系統篩選伴EOS增高的寄生蟲病及結核病患兒，逐一查看病歷，收集患兒的一般信息、臨床診斷、主要表現、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等。

1.3 統計學方法運用SPSS 23.0軟件進行數據處理。分類指標采用例數與百分比(n，%)描述，正態分布的連續性指標用均數±標準差表示，非正態分布的連續性指標用中位數和四分位數間距[M(IQR)]表示。采用秩和檢驗及相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料146例伴EOS增多的寄生蟲病患兒中，男114例(78.1%)，3～11歲居多(84.3%)；多位于四川省內，樂山較多31例(21.3%)，其次巴中18例(12.3%)、甘孜州11例(7.5%)、涼山州10例(6.8%)及成都10例(6.8%)；省外以云南最多14例(9.6%)。同期，結核病住院患兒共931例，僅21例(2.3%)伴有EOS增多，其中男15例(71.4%)，3-11歲占71.4%，多位于四川省內，樂山和甘孜州各6例(各28.6%)，涼山州和成都各2例，阿壩州、眉山、巴中各1例；四川省外甘肅和西藏各1例。

2.2 臨床表現寄生蟲病組患兒臨床表現以咳嗽(38例，26.0%)、發熱(36例，24.7%)、游走性包塊(30例，20.5%)多見，其次腹痛20例(13.7%)、頭痛15例(10.3%)、胸痛12例(8.2%)，嘔吐11例，水腫及無癥狀各10例。結核病組患兒臨床表現以發熱(11例，52.4%)、咳嗽(14例，66.6%)為主，其次乏力或神萎4例(19.0%)、腹脹3例(14.3%)、胸痛2例(10.5%)，皮疹、腋下包塊、水腫、腹痛以及嘔吐各1例。

2.3 流行病學史146例寄生蟲病患兒中，54.1%具有流行病學史，包括食生螃蟹、烤螃蟹或炸螃蟹19例(13.0%)，接觸疫水10例(6.8%)，食用生肉或半熟肉、飲生水各10例(6.8%)，密切接觸貓狗等動物4例，而17.8%具有多種以上行為。21例結核病患兒中，9例具有結核接觸史，其中5例同時接種了卡介苗；21例均行PPD皮試，2例為強陽性，1例為中度陽性，余均為陰性。

2.4 實驗室檢查

2.4.1血清學檢查 寄生蟲病(中度53例、重度93例)與結核病(輕度2例、中度10例、重度9例)患兒EOS均以中、重度增高為主。其中，寄生蟲病患兒外周血EOS絕對值波動在1.64×109/L～59.66×109/L；EOS百分比波動在14.6%～88%。而結核病患兒外周血EOS絕對值波動在0.98×109/L～34.34×109/L，EOS百分比波動在10.4%～75%。兩組患兒EOS絕對值比較差異無統計學意義(P>0.05)；但寄生蟲病患兒的EOS百分比高于結核病患兒，差異有統計學意義(P= 0.018)。見表1。寄生蟲病患兒的EOS絕對值及百分比與血沉呈正相關關系(r=0.410，0.374，P<0.001)，而與IgE沒有明顯的相關關系(P>0.05)。結核病患兒的EOS絕對值和EOS百分比與血沉或IgE之間均沒有明顯的相關關系(P>0.05)。見表2、表3。

表1 寄生蟲病與結核病EOS增高的比較 [M(IQR)]

表2 伴EOS增高寄生蟲病患兒EOS與IgE、血沉關系

表3 伴EOS增高結核病患兒EOS與IgE、血沉關系

2.4.2漿膜腔積液檢查 146例寄生蟲病患兒中，93例(64.6%)存在不同部位的漿膜腔積液，其中31.9%具有多漿膜腔積液，29.9%僅具有胸腔積液，腹腔積液和心包積液分別為3例和1例。其漿膜腔積液特點見表4。顱內寄生蟲感染者15例(占10.3%)，其中10例腦脊液有核細胞數均增高，中位數為340×106/L，而EOS百分比最高達85%，最低為38%，中位數為75%。21例結核病患兒中，7例(占33.3%)存在多漿膜腔積液，8例(占38.1%)僅有胸腔積液，1例患兒僅有腹腔積液；其中胸腔積液(2例)中有核細胞數明顯增高，以淋巴細胞為主(82%、65%)，EOS百分比無明顯增高(3%、22%)；腹腔積液(2例)中EOS百分比也無明顯增高(20%、25%)。

表4 伴EOS增高的寄生蟲病漿膜腔積液特點 [M(IQR)]

2.5 影像學檢查在寄生蟲病組：121例患兒進行了胸部CT檢查。其中11例(9.1%)未見明顯異常。70例(57.9%)可見斑片影，59例(48.8%)可見條索影，58例(47.9%)可見結節或結片影，14例(11.6%)可見磨玻璃影，2例可見網狀影；15例(12.4%)表現為實變，13例(10.7%)表現為肺不張，8例表現為空洞，6例表現為囊性病變，3例表現為鈣化灶；82例(67.8%)具有胸腔積液，46例(38.0%)具有胸膜增厚，心包積液、肺門淋巴結腫大、縱膈淋巴結腫大分別為31例(25.6%)、30例(24.8%)和21例(17.4%)。此外，雙肺紋理增多模糊5例，心包增大3例。在結核病組：21例患兒均進行了胸部CT檢查。15例(71.4%)可見為斑片影，12例(57.1%)可見結節/結片影，10例(47.6%)可見條索影，4例(19.0%)可見磨玻璃影。實變6例(28.6%)，鈣化4例(19.0%)，空洞和肺不張各2例(9.5%)；13例(61.9%)有胸腔積液，11例(52.4%)有縱膈淋巴結增大，10例(47.6%)有胸膜增厚，9例(42.9%)有肺門淋巴結增大，6例(28.6%)有心包積液，1例有心包增大。

3 討論

引起EOS增多的病因種類繁多、臨床特點復雜，因此該類疾病的鑒別診斷十分困難。尤其是關于兒童的相關文獻資料較少，僅限于少數回顧性隊列研究及病例報告。不管成人或兒童，感染都是EOS增多最常見的病因之一，其中寄生蟲感染最常見[8]。本研究共發現146例寄生蟲病患兒，其有明顯的地區分布特點，以四川本地就診人數最多，考慮與本院所處位置有關；高發地區為樂山、巴中、甘孜州、涼山州等經濟欠發達的區縣。

近來研究發現結核分枝桿菌、真菌感染以及支原體等特殊病原體也可導致EOS增多[2，9，10]。Khatun等[11]發現分枝桿菌感染小鼠能夠引起血液中EOS增多，增高程度與感染量呈正相關；且EOS能在感染部位聚集并產生α-防御素，包圍和殺死分枝桿菌。本研究發現21例結核病患兒存在EOS增高，該組患兒EOS絕對值增高的趨勢和程度與寄生蟲病患兒相似，而EOS百分比較寄生蟲病患兒下降；這可能為區分二者提供線索。同時期在本院診斷為結核病的住院患兒中EOS增高病例占2.3%，表明EOS增高是結核病的一種少見臨床現象；當臨床難以鑒別這兩類疾病時，應將寄生蟲病列為首要考慮的疾病。

盡管結核病引起EOS增多的情況少見，但臨床上也會遇到寄生蟲病和結核病不易區分的情況，尤其是肺部寄生蟲病與肺結核具有相似的臨床表現及影像學特征，極易被誤診[5]。本研究中，寄生蟲病患兒的臨床表現多種多樣且缺乏特異性，與胡楊紅[12]及唐香[9]等對兒童伴EOS增高的寄生蟲病分析結果相似；而本組結核病患兒的常見臨床表現與寄生蟲病不易區分。在影像學方面，寄生蟲病與結核病患兒的胸部CT具有相似改變。因此，不能依靠胸部CT來鑒別二者。

寄生蟲病與結核病均是引起漿膜腔積液的常見原因[13]。本研究發現，寄生蟲病與結核病患兒均以多漿膜腔積液、胸腔積液為主。寄生蟲病患兒的胸腔積液和心包積液的EOS百分比明顯升高，結核病患兒漿膜腔積液的EOS百分比無明顯升高，其中胸腔積液和腹腔積液以淋巴細胞增高為主；這與童帥等[13]研究結果相似。因此，漿膜腔積液的EOS及淋巴細胞百分比可輔助鑒別兩類疾病。此外，本組顱內寄生蟲感染者腦脊液中，有核細胞數及EOS百分比均增高，提示當腦脊液EOS百分比增高時需警惕顱內寄生蟲感染。

綜上所述，感染是兒童EOS增多的最常見病因之一；在感染性疾病中，以寄生蟲病所致EOS增多更常見，結核病所致EOS增多少見。臨床醫生面對EOS增多的患兒，若懷疑寄生蟲病或結核病時，需首先考慮寄生蟲病；對于鑒別診斷非常困難的病例，臨床醫生需要認真收集流行病學史、臨床表現以及相關實驗室檢查等，并積極完善漿膜腔積液檢查、病原學檢查和活檢，甚至進行試驗性治療，隨訪觀察治療效果，才能最終明確診斷。