超聲引導下不同路徑髂筋膜間隙阻滯在全膝關節置換術患者鎮痛中的應用研究

田金元，王 琪，王古玥，秦革萍，杜 睿，馬平康

(黃河三門峽醫院，河南 三門峽 472000)

全膝關節置換術用于膝關節病變治療可有效消除疼痛并重建膝關節結構和功能[1，2]。目前臨床對全膝關節置換術術后疼痛普遍采用多模式鎮痛進行干預，口服藥物、肌肉注射藥物及神經阻滯等鎮痛方法均可獲得良好效果，隨著超聲定位技術快速發展成熟，髂肌筋膜間隙阻滯逐漸成為全膝關節置換術術后鎮痛常用方式，其鎮痛效果和安全性較其它方法均表現出明顯優勢[3，4]。既往研究顯示老年患者全膝關節置換術術后采用羅哌卡因和右美托咪定進行神經阻滯自控鎮痛可有效緩解術后疼痛并減少嗎啡等用藥劑量[5]。髂肌筋膜間隙阻滯主要通過阻滯股神經及部分股外側皮神經發揮鎮痛作用，經股內側和股外側入路均可完成操作，但目前關于兩種入路優劣性還缺少相關報道[6]。本文主要比較超聲引導下不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關節置換術手術患者的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院行全膝關節置換術的患者92例，納入標準：①因膝關節病變擬行全膝關節置換術；②年齡>18歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④入院前6月內未行膝關節穿刺或激素干預。排除標準：①心臟或腎臟等器官存在明顯功能障礙；②伴出血傾向或出血史；③伴各種原因所致交流溝通困難；④伴中重度膝關節畸形；⑤伴酰胺類局麻藥過敏史；⑥伴其它全膝關節置換術手術相關禁忌證；⑦圍術期應用其它鎮痛藥物者。采用隨機數字表法分為外側組和內側組各46例，外側組男19例，女27例，年齡47～83歲[(64.91±10.27)歲]，ASAⅠ級15例，Ⅱ級31例；內側組男21例，女25例，年齡47～83歲[(65.39±10.74)歲]，ASAⅠ級18例，Ⅱ級28例；兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均知情同意，并經我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法兩組均于術前30 min開始進行髂肌筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，在GE Voluson 730 Expert 6～13 MHz超聲探頭引導下采用55 inn 18 g神經阻滯導管套件于髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3處進行穿刺，保持穿刺針和皮膚夾角約45°方向，出現2次突破感后向目標位置注入0.9%生理鹽水2～5 ml，超聲掃描顯示沿髂筋膜間隙擴散說明定位準確，原位置注入0.5%羅哌卡因20 ml，反之則于超聲直視下重新調節進針位置，完成后采用水分離技術適當擴展髂筋膜間隙，然后將套管針置入間隙并檢查套管是否通暢，置入導管并緩慢注入0.9%生理鹽水后觀察是否沿預定方向擴散，調整導管至擴散滿意后采用無菌敷貼固定，同時記錄導管置入深度。內側組在超聲引導下自股內側，根據超聲顯示的股動脈、股神經和髂筋膜間隙情況確定進針位置，所有操作方法均同外側組。兩組均于觀察阻滯麻醉起效后開始靜脈麻醉，誘導方案如下：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，咪達唑侖0.03 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察呼吸肌松弛后置入喉罩進行機械通氣并維持PETCO2在30～35 mmHg，以舒芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·h)維持麻醉。兩組全膝關節置換術手術過程中均根據患者個體情況酌情補充羅庫溴銨，術后給予新斯的明1 mg以及阿托品0.5 mg，然后采用0.2%羅哌卡因進行神經阻滯自控鎮痛(PCNA)，基本劑量5 ml/h，每次按壓2 ml，最少間隔時間45 min，持續時間48 h，然后拔除筋膜間隙導管。

1.3 觀察指標①圍術期指標：記錄兩組手術時間、舒芬太尼劑量以及術中出血量、尿量和輸液量；②穿刺置管情況：超聲成像時間、注藥時間、置管時間及置管深度。③神經阻滯效果[7]：分別于兩組局麻藥注射后30 min時進行評估，評價部位包括股前區、股內側區以及股外側區，患者主觀感受溫度覺或觸覺減退提示阻滯有效，三個區域均無明顯改變為無效。④術后鎮痛：采用視覺模擬法(VAS)評估術后1、12、24 h時主觀疼痛情況以及 48 h內PCNA按壓次數。⑤術后頭暈、惡心及嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法數據分析應用SPSS 22.0軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標分析兩組手術耗時以及術中舒芬太尼劑量、出血量和尿量等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較內側組穿刺導管置管時間明顯低于外側組(P<0.05)，置管深度明顯高于外側組(P<0.05)，兩組超聲成像時間、注藥時間及導管重復固定差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較

2.3 兩組患者神經阻滯效果比較內側組股外側阻滯有效率明顯高于外側組(χ2=5.392，P<0.05)，兩組股前區和股內側阻滯有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組神經阻滯效果比較 [n(%)]

2.4 兩組術后VAS評分比較兩組術后VAS評分呈明顯降低趨勢(P<0.05)，且內側組術后1、12、24 h時VAS評分及48 h內PCNA按壓次數均低于外側組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較

2.5 兩組術后不良反應比較兩組術后惡心嘔吐、低血壓以及頭暈、嗜睡及尿潴留發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后不良反應比較 [n(%)]

3 討論

術后疼痛是影響全膝關節置換術療效的重要原因，主要為局部創傷和炎癥所致，同時還與中樞和周圍神經敏感化和疼痛閾值降低關系密切，髂肌筋膜間隙阻滯鎮痛可阻滯股神經和閉孔神經，從而減輕股外側和膝關節外側等相關支配區域全膝關節置換術術后疼痛程度[8～10]。

超聲等影像學技術有助于髂肌筋膜間隙阻滯可在直視下進行操作并實現精確定位，提升阻滯有效率并減少進針過程中鄰近血管和神經損傷，是全膝關節置換術術后多模式鎮痛基本組成部分[11]。張建杏等[12]報道顯示超聲引導下髂肌筋膜間隙阻滯用于膝關節手術鎮痛可減少不良反應并提升患者滿意度。Gao等[13]展開的一項Meta分析發現髂肌筋膜間隙阻滯用于全髖關節或膝關節置換術均有利于降低術后12、24 h時VAS疼痛評分及嗎啡等鎮痛藥物劑量，同時還可明顯減少不良反應。髂肌筋膜間隙阻滯鎮痛需要完成股神經和股外側皮神經有效阻滯[14]，選擇不同進針路徑可能導致鎮痛效果存在差異。本研究以全膝關節置換術患者為樣本進行研究，結果發現兩組手術過程中所用時間、舒芬太尼劑量以及患者出血量、尿量和輸液量比較均未見明顯差異，表明采用不同路徑進行髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關節置換術手術過程無明顯影響。髂肌筋膜間隙阻滯操作過程中通常采用水分離法擴大髂筋膜間隙并置入導管，本研究中兩組超聲成像和注藥花費的時間相當，但內側組穿刺導管置管時間明顯減少，置管深度大幅度增加，表明內側入路置管更為順利且容易達到導管置入深度>10 cm的要求，而外側入路則常在置管6～9 cm時遇到阻力或擴散位置不佳，需要反復調整導致置管時間延長且深度較淺，此外手術操作和體位變換容易造成外側入路導管脫出和重新固定[15～17]。樊雅玲等[18]報道顯示內側入路髂肌筋膜間隙阻滯導管重新固定發生率較外側入路患者明顯降低。本研究兩組導管重復固定比例無明顯差異，其原因可能是術中對導管位置保護較好，雖然內側入路注藥需要避開股動脈并選擇合適角度和位置進針，但在超聲引導下實現較為容易，因而未對穿刺和注藥時間造成明顯影響。

兩種不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯主要區別為內側入路進針方向為外側，留置導管尖端位置和注射藥物擴散方向與股外側皮神經距離更近，因此阻滯有效率更高且所需藥物劑量較少[19]。本研究結果顯示內側組股外側阻滯有效率明顯高于外側組，術后VAS評分和48 h內PCNA按壓次數明顯低于外側組，表明內側入路髂肌筋膜間隙阻滯較外側入路可提升鎮痛效果并減少羅哌卡因用量。另外髂肌筋膜間隙阻滯作為局部鎮痛方案可有效減少全身不良反應發生，本研究中兩組術后惡心嘔吐、低血壓及頭暈等不良反應發生率均無明顯差異，可能與樣本容量偏小有關。因此不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對患者術后康復情況和不良反應的影響還需要后續更多隨機臨床研究進行探討和證實，以促進全膝關節置換術術后鎮痛水平不斷進步。

總之，全膝關節置換術患者術后髂肌筋膜間隙阻滯鎮痛采用內側入路較外側入路具有明顯優勢，有利于提升阻滯麻醉和鎮痛效果，減少鎮痛藥物劑量。