關節鏡下經皮微創鋼板固定技術治療復雜性脛骨平臺骨折臨床療效觀察

張國峰，楊 輝，馮志偉，劉殿魁，盧海明，胡清勇，常德勇

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫院，河北 邯鄲 056200)

脛骨平臺是脛骨與股骨下端接觸的平面，也是膝關節的重要負荷結構[1]。在膝關節受到外傷導致關節內骨折，或在高空墜落時受到壓縮力作用時均可引起脛骨平臺骨折[2]。脛骨平臺骨折除了造成骨結構的破壞、軟組織的損傷之外，部分患者還會出現相關的神經、血管等重要組織的損傷。及時有效的治療是糾正膝關節功能的重要措施，而在未實施此類措施的情況下多可造成膝關節僵硬、平衡失調、變形等問題，導致患者出現行走疼痛等癥狀[3]。該骨折的類型可包括簡單型和復雜型，復雜性脛骨平臺骨折包括骨平面雙踝骨折、關節內骨折及軟組織的嚴重損傷[4]。在Schatzker分類[5]中，Ⅴ型和Ⅵ型通常為復雜性脛骨平臺骨折。復雜型脛骨平臺骨折治療以恢復平面和韌帶的完整及關節正常功能為原則，但由于其損傷常可導致不良預后，因此采取有效方法治療有重要的意義[6]。關節鏡是骨科常用的微創治療和檢查手段，可有效探查關節內病變，減少術中軟組織的損傷[7]。本研究探討關節鏡下經皮微創鋼板固定技術治療對復雜性脛骨平臺骨折患者臨床療效、膝關節功能及疼痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年5月至2019年3月我院骨科收治的復雜性脛骨平臺骨折患者78例。納入標準：符合脛骨平臺骨折的診斷標準者[8]；臨床資料完整者；認同本研究且自愿簽署相關協議者。排除標準：合并全身多處骨折者；中途退出本研究者；合并重要器官、系統功能障礙者；合并嚴重精神疾患、癡呆等無法配合實驗者。按照手術方法分為關節鏡組(n=42)和傳統組(n=36)。關節鏡組男23例，女19例，年齡35～69歲[(56.37±7.86)歲]，Schatzker分型：Ⅴ型22例，Ⅵ型20例；傳統組男21例，女15例，年齡34～68歲[(55.49±7.53)歲]，Schatzker分型：Ⅴ型24例，Ⅵ型12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者術前均完善基礎資料和影像學、二便常規、血常規等相關檢查。關節鏡組行關節鏡下經皮微創鋼板固定術：患者取仰臥位，采取硬-腰聯合麻醉。首先在X射線輔助下對患肢進行復位處理，然后在關節鏡輔助下觀察患側脛骨平臺骨折范圍及程度，并仔細觀察半月板、關節內外側副韌帶及交叉韌帶損傷情況。利用關節鏡修復部分損傷的半月板，并清理骨折處妨礙操作的血腫的滑膜組織和脂肪墊。在踝關節處皮膚上切開，將骨膜與深筋膜進行分離而形成一條骨性隧道，使長度合適的脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板沿此隧道插在指定位置，并使用一枚螺釘進行固定。釘孔位置可在皮膚上做好記號進行確定，并在相應位置做6 mm的切口，再次在X射線輔助下確定鋼板位置后通過鎖定套筒并對其進行固定，手術完成后對切口進行消毒和關閉。傳統組采用傳統切開復位內固定術：體位及麻醉方式同關節鏡組。首先在X射線輔助下確定患肢骨折部位，于此處做一個6～10 cm的切口，逐層分離皮膚、深筋膜與骨膜，將骨折部位完全暴露。然后清理血塊和碎骨，將脛骨平臺的解剖結構重建，將長度和大小合適的DCP鋼板緊密貼合在骨折端，并使用加壓螺釘對鋼板兩端進行固定。再次檢查鋼板位置，合適后使用鎖定螺釘將兩端進行固定，手術完成后對切口進行消毒和關閉。

1.3 觀察指標①膝關節功能：采用膝關節HSS評分[9]進行評定，包含功能、肌力、活動度、屈膝畸形、穩定性及疼痛，滿分100分，優>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。優良率=(優+良)/總例數×100%。②疼痛：以視覺模擬法(VAS)[10]作為標準進行評定，無痛0分，10分為劇痛。③術后臨床指標：包括完全承重下地時間、下床活動時間、骨折愈合速度及關節活動度。④臨床療效[10]：優：骨折愈合時間小于12周，關節功能完全恢復；良：骨折愈合時間超過12周，關節功能恢復2/3；差：骨折長時間未愈合，關節功能也未見恢復，甚至惡化。優良率=(優+良)/總例數×100%。⑤術后并發癥：術后創傷性關節炎、膝關節僵直、骨愈合折畸形及傷口感染的發生情況，計算總并發癥發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后膝關節功能比較關節鏡組術后HSS評分及優良率均高于傳統組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后膝關節功能比較

2.2 兩組疼痛評分比較術后VAS評分關節鏡組(4.93±1.21)分，傳統組(7.33±1.45)分，關節鏡組低于傳統組(t=7.969，P<0.001)。

2.3 兩組術后臨床指標比較關節鏡組手術后下床時間、完全承重下地時間及骨折愈合時間均小于傳統組，關節活動度高于傳統組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后臨床指標比較

2.4 兩組臨床療效比較關節鏡組治療優良率高于傳統組(χ2=4.843，P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療優良率比較 [n(%)]

2.5 兩組術后并發癥比較關節鏡組術后并發癥總發生率低于傳統組(χ2=6.554，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

膝關節由脛骨平臺與股骨髁共同構成，兩者對膝關節的正常運動有著重要的意義[10]。脛骨平臺由脛骨上端的干骺端及兩個關節面組成，上方有半月板覆蓋，也是前交叉韌帶、后交叉韌帶、內外側副韌帶等多個韌帶的附著點之一[11]。由于脛骨平臺主要由松質骨構成，其骨密度較低，因而極易在發生撞擊、跌倒、墜樓等意外傷害時發生塌陷性骨折[12]。復雜脛骨平臺骨折是一種伴有附屬結構、血管神經等合并損傷的嚴重關節內骨折，由于關節和脛骨平臺結構的特殊性，其治療難度較大[13]。周鳴等[14]研究顯示，復雜性脛骨平臺骨折患者術后常有諸多并發癥，例如術后骨折部位畸形愈合、創傷性膝關節炎、膝關節僵直以及術后傷口淺部或深部感染等，可影響患者膝關節功能的正常恢復。因此，選擇合適的手術方式對改善膝關節術后結構和功能的恢復、減輕患者術后痛感、縮短治療時長以及規避手術相關并發癥的發生有重要意義[15]。

復雜性脛骨平臺骨折常伴有塌陷和骨質的壓縮，所以手術除需要進行復位和對缺損的骨質進行填充以外，還需采取有效措施進行內固定防止骨的再次塌陷[16，17]。目前與其相關的治療方案爭論頗多，傳統切開內固定術通過選取合適的鋼板與骨折端緊密貼合，基本可實現對脛骨平臺骨折端的固定，并維持膝關節的穩定性。然而手術需剝離大量皮膚組織、破壞關節囊和半月板以暴露骨折端等相關手術視野。該做法最終可加重關節的損傷，進而增加感染、關節僵硬、關節愈合畸形及固定無效的風險[17，18]。

經皮微創鋼板固定技術作為微創技術的一種，在實現對脛骨平臺骨折的解剖復位和固定的基礎上，更可有效彌補傳統切開固定術手術需暴露大面積深層組織、延緩愈合過程等不足之處。同時由于使用關節鏡可清晰觀察到關節內部結構，因而在術中聯合關節鏡可直觀的顯示脛骨平臺受損的具體情形，可以進一步提高對脛骨平臺骨折復位和固定的準確性，避免了二次損傷[19]。術中暴露的視野面積小，能減少對皮膚和關節的破壞，以及術后感染的概率。同時關節鏡下聯合經皮微創鋼板固定技術的應用減少了術中對脛骨平臺周圍韌帶和神經的損傷，對提高術后關節穩定性有重要的意義[20～22]。

本研究結果顯示，關節鏡組術后HSS評分與優良率、關節活動度高于傳統組，VAS評分低于傳統組，術后下床、完全承重下地及骨折愈合時間短于傳統組。表明關節鏡下聯合微創鋼板固定術在提高臨床療效、術后臨床指標、膝關節功能及減少患者疼痛等方面優于傳統切開內固定術。萬永剛等[23]研究證明，使用關節鏡輔助下微創鋼板固定術可減少創傷，患者術后恢復快，且無嚴重并發癥。在本研究中，關節鏡組術后并發癥發生率較傳統組更低，表明其無創的方式不僅可以有效規避膝關節僵直等術后并發癥的發生，更有利于術后早期康復的進行。

綜上所述，關節鏡下聯合微創鋼板固定術對膝關節功能以及疼痛的改善顯著優于傳統切開內固定術，具有臨床療效佳、安全性高、術后并發癥少的優點，值得臨床推廣。