論民航企事業單位安全管理的指標誤區

□ 霍志勤 岳愛斌 樊 晶／文

2020 年8 月7 日，印度航空公司一架B737-800 在科澤科德機場沖出跑道。調查發現，航空公司針對該機型重著陸事件，一年前頒發內部通告，要求把著陸超過1.65G 的事件作為“公司不安全事件”，發生兩次上述事件的飛行員需進行培訓。與波音公司2.5G 的重著陸指標相比，航空公司的指標要求更嚴。飛行員可能存在為避免重著陸，而有意拉高拉飄，導致飛機在跑道中心點附近接地，復飛時撞上障得物，航空公司制定的重著陸指標是否存在誤導呢？2020 年10 月16 日，某航空公司A319在氣象條件不滿足進近標準的情況下在西南某機場降落，發生跑道外接地的不安全事件。據悉，該公司政策規定“航班返航或備降，機組沒有落地費”，由此可見“航班正常性”是一個重要指標。在這樣指標的牽引下，是否影響機組的決策呢？推而廣之，當“正常性指標”和“安全指標”發生沖突的時候，是否存在指標誤區（陷阱）呢？這是孤立事件還是共性現象？在民航安全管理實踐中，安全指標都能充分反映安全績效嗎？安全指標是否存在營造虛假安全的表象而損害安全的實質？

人是安全指標的需求者、創建者和應用者，安全指標原本是服務于人的工具，本末關系的錯位，可能導致方向與結果的偏差。本文擬通過調研訪談、問卷調查、文獻綜述和德爾菲等方法研究民航安全管理過度依靠安全指標會帶來哪些弊端？其中又有哪些誤區？原因是什么？以及如何避免民航安全管理的指標誤區。

安全目標、安全績效目標、安全績效指標和安全指數的辨析

安全目標、安全績效目標和安全績效指標是貫穿國際民航組織（ICAO）Doc9859（安全管理手冊）的三個重要概念，但其內涵與公眾甚至部分民航從業人員的理解存在一定差距。

安全目標是高層針對未來有待取得的安全業績或預期成果的簡要說明。安全目標為企事業單位（本文主要指航空公司、機場、空管單位、油料公司）的管理活動提供方向，為安全績效管理過程提供戰略方向，并為安全相關的決策提供可靠的依據。安全目標一般都是中長期的，不存在短期或年度安全目標，這與中國民航的習慣說法、做法有區別。而且， ICAO的安全目標不是安全業績或預期成果，而是安全業績或預期成果與現狀間的差異，我國民航的安全目標往往直接表述為安全業績或預期成果。

民航企事業單位為了掌握在安全管理過程中趨勢是否朝著其安全目標取得進展，需要通過安全績效目標、安全績效指標進行監測和評估。安全績效目標是為了實現安全目標而制定的特定時期內安全績效指標的計劃或預期目標。換言之，安全績效目標是將中長期的安全目標分解為短期目標，例如年度目標、季度目標。安全績效指標是用于監測和評估安全績效的參數，常常是基于數據的。總之，安全目標是安全績效指標、安全績效目標的基礎。

指數常是一種無量綱的指標，能夠揭示和反映事物的本質和規律，具有直觀易懂、科學準確、內涵豐富等特點，例如道瓊斯指數、恒生指數、居民消費價格指數、論文查重指數。此外，恩格爾系數、基尼系數等也是一種指數，只是稱呼略有區別，本質無異。民航業為了對行業、區域進行綜合的橫向及縱向比較分析，便于行業政府及企事業安全管理部門進行科學評判，也常常利用“安全指數”“安全系數”“風險指數”來動態地反映民航安全生產水平，最常見的指數就是“事故率”“事故征候率”等。

民航安全管理中的典型案例

課題組通過調研訪談、問卷調查、德爾菲法，收集到以下涉及指標誤區的案例。

案例1：某支線運輸機場為了不突破鳥擊事件責任指標，鳥擊發生后私下與機組溝通，達成口頭協議，淡化處理，謊報鳥擊發生高度（注：起飛100 米以下，著陸60 米以下，航空器發生鳥擊，責任單位為機場），請求幫助開脫責任。

案例2：某空管分局發生航空器小于規定雷達管制間隔的安全事件，為了不突破考核指標且逃避上級主管部門的處罰，決定封鎖消息，隱瞞不報。

案例3：某航空公司機務人員為保證航班的正常放行率，串通機組達成協議：返回基地再處置。但記錄本上不填寫“保留故障放行”。

案例4：某機場貨運發生輕微隱載，為了不突破安全指標，隱瞞機組，冒險繼續放行。

案例5：某航空公司發生航空器中斷起飛沖出跑道，嚴重受損。為規避嚴重等級事故標準，不惜代價對航空器進行修復，最終定性為一般飛行事故。

案例6：某運輸機場建立復雜的安全指標體系，多年以來絕大多數指標處于休眠狀態，數據長期為0。公司管理人員、運行人員以及局方監察員已經麻木，以此認為安全績效良好。

案例7：某空管單位為了更好完成安全指標，忽視運行效率指標，有意加大雷達管制間隔和尾流調配間隔。

案例8：某航空公司飛行員為避免QAR 超限事件，寧可違反SOP 犧牲安全裕度也要滿足QAR 的監控指標。

案例9：某航空公司客艙乘務員為避免旅客投訴事件，將大部分的精力放在服務上，無原則遷就旅客迎合服務指標，忘記自身主要職責是保證客艙安全。

案例10：某轄區飛行委任代表、飛行檢查員在檢查時考慮到“必須有一定不通過率”的要求，當發現難以完成年度的指標任務時，突擊“卡人”，誤傷無辜。

案例11：某航空公司飛行員緊缺，公司將飛行員數量列為年度利潤能否完成的重要指標。層層分解后，飛行培訓部門的利潤指標就變成年度機長培養數量。導致培訓部門為了完成指標，降低考核標準，給安全留下隱患。

案例12：某運輸機場公司為了完成安全指標考核，每天都疲于奔命，應付性填報大量表格，真正抓安全的精力不夠。

案例13：某機場公司為了滿足規章要求的持證人員數量指標，節約人力資源成本，一人多證、一人多崗，但實際運行中有的時間段卻是有崗無人。

案例14：某空管單位雖然設置了許多安全績效指標，但是由于數據采集能力缺失，很難收集到實際運行的數據，只能人工隨意性輸入，大量數據失真。

民航安全管理中的指標誤區

古德哈特定律指出：一項社會指標或經濟指標，一旦成為一個用以指引宏觀政策制定的既定目標，那么該指標就會喪失其原本具有的信息價值。因為政策制定者會犧牲其他方面來強化這個指標，從而使這個指標不再具有指示整體情況的作用。換一種簡潔的說法是：一項指標一旦成為政策制定的依據，便立刻不再有效。古德哈特定律在民航安全管理領域同樣適用。安全管理中隱藏著陷阱，企事業單位很可能忽視安全目標，反而嚴密關注本應代表安全目標的安全指標，無視安全指標本身在某種程度上存在缺陷。基于以上民航安全管理中的典型案例，可以提煉如下指標誤區：

（一）針對指標隱瞞作假

人性都是趨利避害的。以上典型案例中，案例1、2、3、4、13 都屬于針對指標隱瞞作假。在Doc9859 文件中設計安全績效指標的初衷是監控安全績效水平的波動情況，判斷安全措施是否與安全績效目標相適應，是否需要實時改進調整，設計初衷與績效考核無關，但是中國民航引入后很長一段時間將它與績效考核和獎懲直接掛鉤。一旦民航安全績效指標被用作考核，關系到責任落實和獎懲榮譽，被考核單位和個人為了追求指標達標，存在弄虛作假的心理是可以想見的，最極端的是有的企事業單位的主要精力不在安全管理本身，而是投入大量的精力抓安全指標的填報、協調、溝通、彌補、挽救。即便局方和企事業高層反過來再抓“誠信教育”“失信處罰”也是事倍功半，無濟于事。當安全績效指標數據已然不可信，卻依然樂此不疲掩耳盜鈴，為了指標而指標，就毫無意義。

（二）指標缺乏科學性

有了數字和量化，人們越來越不相信經驗和判斷，越來越相信指標。這里存在一個重要前提：指標體系務必是科學的。但現實情況是，民航安全管理在指標設計方面存在不足，缺乏科學性，例如案例5、6、7、8、9、10、11、12、14。

安全目標不明確不合適，安全績效目標、安全績效指標勢必也隨之出現偏差，再努力也是做安全管理的無用功。制定安全目標時，從總部到分部，從部門到崗位，層層加碼，缺乏溝通機制，導致基層部門的安全目標毫無冗余空間，怨聲載道。安全績效目標過高，打擊運行人員的工作積極性，安全績效目標過低，形同虛設，不能產生激勵作用。

安全績效目標偏離安全目標，安全績效指標與安全目標和安全績效目標的關聯度不高，換言之指標不是為安全目標和安全績效目標服務的，真正的風險被現有指標體系屏蔽在外，越“正確”地做事，越偏離安全目標。

不同部門的指標體系相互割裂相互矛盾，缺乏統籌，導致安全指標處于弱勢地位。一旦個別部門過于強勢強調自己的地位和貢獻，或者效率、效益指標顯性驅動力明顯大于安全指標，可能成為安全管理的離心力。2016 年5 月1 日，某航空公司A319 在某高高原機場使用15 號跑道RNP AR 進近，復飛過程中跑道外接地，機組返航并安全落地，經檢查飛機受損，人員安全。調查發現，由于高高原機場運行環境惡劣，運行風險大，同時高海拔缺氧可能對人體造成不良影響，航空公司在高高原機場運行薪酬方面有所傾斜，對在座飛行員發放高高原機場起降費。由于起降費在高高原航班任務報酬中占比很大，如果航班返航或備降，在座飛行員將無法獲取高高原機場起降費。這種薪酬制度不一定是指標，但它是以航班執行率為導向，與安全指標是沖突的，在著陸機場出現邊緣天氣的情況下，往往容易導致機組在決策時會優先考慮盡量著陸，甚至在條件不具備時產生僥幸心理而超標準著陸，而不是果斷返航或備降。

設置安全指標照抄照搬兄弟單位，缺乏針對性。

安全指標泛化，過多、過細、核心指標被淹沒，指標體系包含了大量噪聲，抓小丟大，關鍵安全指標遺漏，無法厘清安全管理的重點和難點，增加考核成本。

忽略安全管理的滯后性，片面追求指標的“即時響應”，濫用過激的安全指標，企圖用短期的運動性整頓扭轉安全局面，“殺雞取卵”，短時間似乎立竿見影，但實則事與愿違，副作用深遠。

缺乏對安全指標適時評價調整的機制，長期固化不變。

（三）指標之間相互擠壓

以上案例中的7、9、11 就屬于指標之間相互擠壓的情形，常見的有以下四類：一是定量指標擠壓定性指標。容易測量容易量化的指標并不能全面準確地反映企事業單位的安全績效水平。也有的安全指標雖然可以量化，但是量化的成本過高。二是次要指標擠壓主要指標。有的企事業單位誤將次要指標當做主要指標，喧賓奪主，真正的考核重點無從實現，反而會做出錯誤的目標導向。三是局部指標擠壓整體指標。例如航空公司的市場部不考核安全，而運行部門也不考核利潤，他們都只關心局部指標，而且都有明確的考核標準，容易各自為政犧牲整體指標。四是短期指標擠壓長期指標。短期指標容易見到成績，長期指標的實現可能遙遙無期。不少企事業單位，還存在任期考核的慣例，這也會加劇對短期安全指標的追逐，而忽略對長期安全指標的謀劃。

（四）唯指標論傾向

唯指標論傾向的案例有5、6、10。在民航安全管理的過程中，一種趨勢是只認指標，甚至將“人”這個最重要的生產要素默認為系統中的一個標準件，美其名曰“數字化”轉型。殊不知，“上面考核什么指標，下面就關注什么”，“不考核的，必然就不關注”，它抑制了人的主觀能動性。而指標體系不可能面面俱到，很多民航安全管理的關鍵因素比較抽象，難以被量化，如企事業單位的安全文化、領導力、團隊凝聚力等等。面對民航業如此復雜的社會技術系統，指標體系目前還無法完全替代個人經驗和直覺判斷，不宜過分依賴指標體系而忽視管理者的作用和員工的價值，相互補充才能相得益彰。

避免民航安全管理指標誤區的建議

（一）破除對安全指標的迷信

安全指標固然促進了安全管理，但迷信安全指標就丟掉了安全管理的靈魂。即便是一套科學的安全指標體系，也只能在一定階段一定范圍內發揮作用，如果盲目將其功能擴大化、全能化，本身就是對安全指標的誤讀和曲解。破除指標誤區的前提是對指標有正確認識，了解其積極作用和局限性，才能合理利用指標，避免唯指標論和指標泛化。

（二）正確處理安全指標與獎懲的關系

安全績效指標使得企事業單位可以準確了解需要什么、何時以及如何采取行動來達到預期的安全績效，從而進行資源配置。例如，某締約國的安全目標是“5 年內FOD 事件減少65%”，其安全績效目標是“每年FOD 事件比上一年減少15%”，安全績效指標是“所有機場FOD 事件數”。如果監測發現FOD 事件一直高企不降，說明緩解措施不足，需要干預調整。國際上，安全指標監控并不涉及處罰。但在中國民航，如果安全績效指標與績效獎懲考核完全脫鉤，基層單位和一線運行人員的驅動力和鞭策力可能會怎樣呢？大家根據我們的現實情況會想得到的。

處理安全指標與獎懲的關系，一是提倡區分考核指標和監測指標，某些安全指標是輔助性的、參照性的，未必都設置為考核指標，設置為監測指標即可。二是針對那些反映運行人員違章行為的安全指標，應該對當事人進行處罰，針對那些反映技術缺陷或不足的安全指標，對當事人予以績效處罰并無作用，應該免于處罰。三是無論監控到哪種行為，都需要去挖掘深層次的原因，尋找危險源，并加以改進。四是建立安全指標偏離申訴機制。正確處理安全指標與獎懲的關系，制定適宜的安全政策，才能保證安全指標與個人心理需求和諧共生。

（三）建立科學的安全指標體系

安全管理最重要的是“做正確的事”，其次才是“正確地做事”。建立科學的安全管理指標體系的前提是正確理解安全目標、安全績效目標和安全績效指標等概念及相互關系。安全目標是一切安全管理活動的靶向中心，對組織行為起著牽引作用。而安全指標是為安全目標服務的，屬于監測項目。如果安全指標從一開始制定時就沒有聚焦到安全目標，安全指標完成得越好，可能離安全目標越遠。

借助多元回歸分析理論，可以構建民航安全績效方程，如下式：

公式中，Z 為安全目標，Y 為安全績效目標，β0為截距，βn為權重，fn為安全績效指標，n ＝1，2，3……。

安全目標的設置要以問題為導向，明確要解決本企事業單位的什么安全問題，需要回答未來的安全發展方向和預期。

設定安全目標及安全績效目標時應考慮到當前的安全風險水平、安全風險容忍度以及企事業單位有關安全的期望等因素。不同的企事業單位的安全目標/安全績效目標不盡相同，與自身的發展狀態密切相關，不一定有可比性。企事業單位在確定設立安全目標/安全績效目標之前，應該考慮在可獲得歷史趨勢數據的情況下，考慮特定安全績效指標的最近波動狀況，從而制定現實可行的安全目標/安全績效目標。

安全指標體系還應該具有一定的適應力，即指標體系在遭受擾動時，仍然能夠以不同的方式使其恢復至原有狀態的能力。安全指標體系之所以需要一定適應力，是因為太脆弱或太剛性的指標體系都會傷害安全目標的實現。

區分核心指標和一般指標，不宜貪大求全，而要盯住重大安全風險的主要指標，防止出現僵尸指標和無用指標。

目前安全績效指標更多側重于結果性指標，對過程性指標的重視程度不夠，亟待改進。應結合企事業單位的體量、規模、運行狀態，從過程和結果兩個方面設計安全指標。

針對局部指標之間矛盾，需要升級維度，站在更高的視角，例如公司視角、總部視角或系統視角，平衡利弊，把握安全與發展、安全與效益、安全與效率的關系，科學設置全局性指標。

安全指標的設計要盡量滿足統計簡單、表達簡潔的要求，避免指標設定容易、統計考核困難的局面。

建立安全指標評價機制。安全指標的設置不是畢其功于一役，不能一成不變，而是一個動態維護的過程，需要管理者定期調整組織發展的主要矛盾和矛盾的主要方面，設定關鍵安全指標，集中資源解決核心安全問題。當隨著時間和環境的變化，一些安全問題獲得解決，主要矛盾轉化為次要矛盾時，就需要重新設定安全指標，及時調整安全指標的結構、權重等，使之滾動更新，滿足SMART 原則，更趨科學有效。

（四）利用科技手段支撐指標體系

安全指標信息的收集、分析、交換和共享能力決定了這些指標到底發揮多大的作用，是規章符合性基礎上的安全績效管理的基礎，對于實現基于信息驅動的安全風險管理而言尤為重要，迫切需要利用科學技術手段解決手工采集繁瑣、自動化程度低、主觀判斷失真、分析太淺表、交換有壁壘、共享成本高等問題。

（五）塑造健康安全文化

安全指標的設定在于牽引全體員工的行為方向，通過整合資源有效實現企事業單位的安全目標。但無論安全指標體系如何健全，仍然不能夠涵蓋民航安全的方方面面，而且隨著民航事業的快速發展，運行管理中的新情況層出不窮，安全指標的調整和制定往往是滯后的，指標監測時一定會遭遇盲區，無所適從。必須承認，安全指標帶來的安全績效在一定情況下是存在極限的，制定更多、更細的安全指標不再產生明顯的安全改進。相反，更多的安全指標可能限制一個體系在面臨新的威脅時的應變能力。

民航企事業單位將安全作為優先級，并不是將安全指標作為優先級。在安全指標體系之外，勢必還有大量的縫隙，并沒有明確的規范指引員工的行為，往往就需要借助安全文化的力量。安全文化是組織在安全生產中共享的言行習慣、思維方式和價值觀念的總和。安全文化比指標監控涵蓋更大的范圍，可以在更大領域或范疇發揮作用。民航企事業單位要塑造良好的安全文化，不能因為制定了指標所以要完成指標，而應將安全文化融入企業文化中，通過關愛員工、加強激勵、規范行為等潛移默化影響員工，鼓勵員工主動發現和報告危險源，自覺管控風險，自主加強安全管理。安全文化引領是安全管理的更高層級，也是未來安全管理的發展方向。

綜上所述，安全績效指標結合了目標導向及量化考核的思想，能夠直觀和準確地反映企事業單位安全管理水平和安全生產狀態，安全指標的設置、監測、測量、分析、干預的閉環機制是安全管理的基礎。安全指標對于民航安全發展做出了巨大貢獻，但民航安全管理中的唯指標論、指標泛化，也傷害民航安全，需要提高警惕，破除對安全指標的迷信。

民航安全管理絕不能拋棄指標體系，而是要建立更加科學的指標體系，以人為本，正確處理安全指標與獎懲關系，利用科技手段支撐指標體系，塑造健康的安全文化，從而實現民航業的高質量發展。同時，關注安全指標還需要兼顧企事業單位的發展指標，尤其是安全指標與效率指標、效益指標的協同關系。