首診誤診為鼻竇炎的肉芽腫性血管炎患者1例報告

譚鈺思，樊建剛，2△

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

患者，男，70 歲，因“反復右側鼻阻伴流膿涕1月余”于 2020 年6月23日來我院就診。1月余前，患者無明顯誘因出現右側鼻阻伴流膿涕，伴右側顏面部腫脹，無鼻出血呼吸不暢等不適。既往史、個人史及家族史無特殊。入院查體：T：36.2 ℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：136/77 mmHg，外鼻無畸形，右側顏面部腫脹，鼻腔黏膜充血水腫，右側鼻腔可見大量膿性分泌物，右側鼻腔狹窄，鼻中隔向右側明顯偏曲，左側鉤突肥厚。實驗室檢查：血常規：白細胞計數 9.91×109/L，中性粒細胞數7.581×109/L，超敏C反應蛋白 58.19 mg/L，PCT：4.24 ng/ml，肌酐：106.2 μmol/L，尿常規：潛血(++)，蛋白(+)，副鼻竇CT：①鼻中隔居中、雙側下鼻甲肥大；②右側鼻道、右側上頜竇、右側篩竇竇腔內見軟組織影填塞，鼻咽右側壁增厚，右側上頜竇竇口擴大，部分骨質吸收，右側上頜竇其余各壁骨質增厚，考慮感染性病變；③雙側蝶竇被膜增厚，見圖1。胸部CT：①雙肺輕度小葉中心型肺氣腫；②右肺下葉片狀影、條索影；考慮慢性炎癥，右側肋胸膜后下份增厚；③右肺上葉尖段、左肺下葉背段、左肺上葉前段各見一磨玻璃影；④冠狀動脈鈣化，見圖2a。初步診斷①真菌性鼻竇炎？②慢性鼻竇炎急性發作。入院后給予頭孢硫咪2 g q12 h靜脈滴注及鼻腔沖洗?；颊哂谌朐汉蟮?日出現發熱，最高體溫達40.5 ℃，更換為鹽酸莫西沙星 400 mg qd靜脈滴注，體溫恢復正常，并于6月30日行全麻鼻內鏡下右側篩竇、上頜竇功能性開放+右側中鼻甲部分切除+右側下鼻甲部分切除+右側鼻腔壞死組織清創+右側上頜竇內容物清除術。術中見：右側鼻腔見大量膿性分泌物，右側中鼻甲黏膜、篩竇黏膜、上頜竇竇口黏膜、上頜竇竇內黏膜及右鼻底黏膜蒼白廣泛糜爛，上頜竇內可見大量膿性分泌物填充，上頜竇內骨質增生，右側下鼻甲、鼻底骨質可見侵襲破壞。術后病檢提示：“右側中鼻甲”：送檢黏膜間質多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。“右側上頜竇內容物”：送檢均為壞死組織。“右側篩竇黏膜”送檢黏膜為壞死組織，急慢性炎細胞浸潤’“上頜竇黏膜”：送檢大部分為壞死組織及少許纖維組織，急慢性炎細胞浸潤。術后繼續給予抗感染治療。術后第三日，患者再次出現高熱至39 ℃，更換抗生素為頭孢唑肟鈉 0.5 g q8 h。結合術中所見、病理檢查結果及實驗室結果，不排除自身免疫系統疾病，進一步完善檢查，結果示：抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性；紅細胞沉降率(ESR) 120 mm/h，修正診斷為：肉芽腫性血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)。后轉入風濕內科治療，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg qd靜脈滴注，并于 7月 21 日始行化療，化療方案為：環磷酰胺0.4 g qd靜脈滴注，化療順利，不良反應輕微，病情明顯緩解后出院?；颊哂?月病情逐漸惡化，原有癥狀逐漸加重，且出現氣緊、心累、胸悶、發熱等肺部癥狀，查體示雙肺呼吸音減弱，雙肺聞及散在濕啰音。胸部CT示：雙肺多葉段散在磨玻璃影、絮狀物，部分胸膜粘連，見圖2b。血細胞分析：WBC 10.1×109/L；余無特殊。對癥治療后效果不佳，之后病情進一步加重，于 2020 年 9月27日因肺部感染不能控制，呼吸衰竭搶救無效去世。

圖1 副鼻竇CT

圖2 胸部CT a：首次入院時；b：病情惡化

討論GPA既往被稱為韋格納肉芽腫( Wegener’s granulomatosis，WG)。2011年，基于其臨床及病理生理學特征，美國風濕病學會、美國腎臟病學會及歐洲風濕病學會聯合提出將WG改稱為GPA 。GPA 是一種與ANCA密切相關的影響中、小血管的自身免疫性疾病[1]，其病理特點為非干酪性肉芽腫，急/慢性炎癥、壞死以及小血管炎。主要以侵犯上呼吸道、肺及腎臟為其經典特征[2]，也可累及眼、耳、神經系統、心臟、皮膚等幾乎全身任何器官。GPA的具體病因雖尚不明確，但普遍認為是遺傳免疫背景下由環境感染等因素引發的[3]。

GPA好發于40～50歲，男性發病率略高于女性。高達85%的GPA患者有鼻部癥狀，近1/3的患者僅表現為鼻竇炎[4]，主要臨床表現為鼻塞、鼻腔分泌物、鼻腔結痂、嗅覺下降、溢淚等。當鼻中隔受侵糜爛而導致穿孔時會伴有口哨癥狀，甚至進一步發展會導致外鼻畸形[5]。暫還沒有證據表明GPA患者有特征的鼻竇CT表現，一項回顧性研究表明超過90%的患者鼻部CT有病理改變，主要為粘膜增厚(87.7%)、骨質破壞(59.9%)和新骨形成(56.1%)。約59.4%的GPA患者可以看到鼻中隔穿孔，鼻竇的完全骨性閉塞則很少見，僅18.1%的患者可以觀察到，這是GPA后期的經典表現[4]。早期GPA患者的鼻竇CT與普通鼻竇炎很難鑒別，通常均表現為鼻腔黏膜增厚、副鼻竇內軟組織影或積液填充，但結節狀增厚可能提示GPA[5]。中晚期患者可見鼻竇骨質破壞、新骨形成、骨性鼻中隔及鼻甲破壞消失。上頜竇最易受侵，其次是篩竇和蝶竇，額竇最少見[4]。影像學上GPA需與淋巴瘤、結節病相鑒別，淋巴瘤通常表現為大的軟組織腫塊以及硬腭缺損，而結節病與GPA很難區分，值得注意的是GPA更傾向對鼻中隔和鼻甲的腐蝕[1]。經典GPA患者的肺部影像學表現兩側肺內多發、多形、多變的結節灶和/或腫塊，可伴有空洞形成[6]。

GPA在我國很少見，且可累及全身多個器官，臨床表現復雜，早期確診難度很大，很容易導致漏診、誤診。根據美國風濕病學會(ACR)在1990年制定的GPA診斷標準，下列4項標準中有2項以上符合即可診斷：①鼻或口腔受侵犯；②胸部X射線顯示肺部結節、固定肺浸潤或空洞；③鏡下血尿>5個紅細胞/HP或紅細胞管型；④病理提示動脈內或動脈血管周圍區的肉芽腫性炎癥[5]。同時，ANCA陽性對GPA的診斷具有重要意義，在90%～95%的GPA中晚期患者中可檢測出ANCA的升高，但值得注意的是，當GPA尚處于疾病局限期時，可能不能檢出ANCA[5]。此外，對受侵組織進行病理活檢有助于診斷。然而，僅有16% GPA患者的鼻腔組織病檢呈經典的肉芽腫、血管炎和局灶性壞死[7]。

目前對于GPA尚無治愈的方法，對于尚未累及重要器官者一般使用糖皮質激素和甲氨蝶呤，對于侵犯腎臟及呼吸道甚至威脅生命的GPA患者，糖皮質激素和環磷酰胺的聯合治療為目前主要治療手段[7]。最近，腫瘤壞死因子-α、B細胞抗體(利妥昔單抗)等也被運用在難治性復發性GPA的治療中[8]。鼻腔局部生理鹽水沖洗也可作為輔助的治療手段，以便于鼻腔分泌物的清洗[5]。未及時治療的GPA患者2年內死亡率可高達90%，死因主要是腎衰竭和/或呼吸衰竭[3]。預后不僅取決于病變本身，還包括治療對其他器官的損害。因此早發現、早診斷、早治療對預后及患者生存期具有重要意義。

本病臨床少見，癥狀多樣無特異性。本例患者以鼻阻伴流膿涕首診于耳鼻咽喉頭頸外科入院，但反復出現高熱且抗感染效果差、病檢提示大量壞死組織及腎臟受損，最終確診GPA。這提示臨床工作者需了解GPA的臨床表現、影像學和病理特點，當疾病侵犯多個系統，抗生素治療無效時需要警惕本病的可能。