情境模擬訓(xùn)練在提高醫(yī)學(xué)生共情能力中的應(yīng)用研究*

劉 蔚 付 瑤 羅櫻櫻 張 瑞 張秀英 蔡曉凌 韓學(xué)堯 紀(jì)立農(nóng)

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病的患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，對于慢性非傳染性疾病的長期管理，是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題。盡管目前我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的實(shí)踐與參與感，通過基于案例的學(xué)習(xí)模式、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)理念提高學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過程的積極性，但在學(xué)生同理心、共情能力的評估以及職業(yè)精神培養(yǎng)方面的嘗試還比較少。

共情能力指的是一種設(shè)身處地體驗(yàn)他人處境，從而感受和理解他人情感的能力[2]。共情是醫(yī)患關(guān)系的核心環(huán)節(jié)[3-4]，同時(shí)醫(yī)生共情能力的高低與糖尿病臨床結(jié)局之間呈正相關(guān)[5]。較好地采用共情手段處理醫(yī)患交流的各個(gè)環(huán)節(jié)能夠提高患者的依從性[6-7]，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[8]，增加對于疾病預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性[9]，增加患者的滿意度[10]，降低醫(yī)療服務(wù)提供者受到訴訟的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。另一方面，良好的共情能力亦與內(nèi)科醫(yī)生工作中獲得的個(gè)人幸福感相關(guān)[13]。盡管共情能力在維持良好醫(yī)患關(guān)系中具有十分重要的作用，但研究同樣顯示，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生在臨床職業(yè)精神培養(yǎng)的過程中，共情能力反而呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢[14-15]。一項(xiàng)薈萃了18個(gè)關(guān)于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生共情能力的研究顯示，醫(yī)學(xué)教育和臨床職業(yè)精神培養(yǎng)過程中共情能力的下降背后有很多復(fù)雜的原因，包括職業(yè)倦怠、幸福感低下、生活質(zhì)量降低等[16]。目前已有一些研究證據(jù)證實(shí)共情能力是能夠培養(yǎng)的[17]，因此，在醫(yī)學(xué)生階段就幫助學(xué)生建立良好的共情能力，并在不同的學(xué)習(xí)階段及職業(yè)精神培訓(xùn)階段對共情能力進(jìn)行強(qiáng)化，是促成職業(yè)精神培養(yǎng)的重要要素。

情境模擬訓(xùn)練常常用于對于共情能力的培養(yǎng)及評估中。其通過使學(xué)生處于患者日常面對某種疾病所需要面對的生活情境中，體會(huì)患者的感受，因而能夠設(shè)身處地從患者角度出發(fā)真正地理解患者。一些國外的醫(yī)學(xué)院校在糖尿病相關(guān)教學(xué)中已經(jīng)采納了情境模擬訓(xùn)練的方法[18-19]，并取得了良好的效果，但目前我國尚無類似的研究報(bào)道。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科在醫(yī)學(xué)生剛剛開始接觸臨床的見習(xí)階段，將情境模擬訓(xùn)練融合在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病見習(xí)教學(xué)的過程中，讓醫(yī)學(xué)生通過模擬糖尿病患者的生活日常，體驗(yàn)自我血糖監(jiān)測的過程，提高醫(yī)學(xué)生共情能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年4月～12月在筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生42人。所有研究對象均簽署了書面知情同意書，本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，采用隨機(jī)數(shù)字法將42名見習(xí)學(xué)生分為試驗(yàn)組和對照組，每組各21人。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，讓學(xué)生體驗(yàn)糖尿病患者的一天，進(jìn)行飲食記錄及7次自我血糖監(jiān)測。兩組均由同一組教師進(jìn)行授課，授課教師由1名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師組成。授課的內(nèi)容包括糖尿病的病理生理學(xué)機(jī)制、糖尿病的病因、糖尿病的診斷和分型、糖尿病的鑒別診斷以及糖尿病的治療。同時(shí)，兩組學(xué)生均會(huì)在見習(xí)過程中對糖尿病患者進(jìn)行問診和查體。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施

試驗(yàn)組學(xué)生被要求在教學(xué)的前一天體驗(yàn)糖尿病患者的一天，具體內(nèi)容包含：三餐前、三餐后及睡前的自我血糖監(jiān)測，飲食日記的記錄。在授課過程中，教師結(jié)合授課內(nèi)容以及情境模擬中學(xué)生的體會(huì)，對教學(xué)目標(biāo)中的內(nèi)容展開講述。提前發(fā)給學(xué)生血糖儀、血糖試紙、采血針、酒精棉片，并告知自我血糖監(jiān)測的方法、步驟和注意事項(xiàng)，學(xué)生自行進(jìn)行血糖監(jiān)測和記錄。飲食日記的記錄參照24小時(shí)膳食回顧方法，讓學(xué)生進(jìn)行24小時(shí)內(nèi)攝入食物的記錄，體會(huì)飲食記錄的方法。上述干預(yù)措施均根據(jù)2017版《中國糖尿病防治指南》中對接受胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者給出的臨床指導(dǎo)建議所制定[1]。

1.3.2 對照組教學(xué)實(shí)施

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，授課教師、授課大綱等都與試驗(yàn)組相同，僅缺乏自我血糖監(jiān)測和飲食日記記錄的情境模擬訓(xùn)練。

1.4 教學(xué)效果評價(jià)

采用Jefferson共情量表—醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生版(Jefferson scale of empathy-health profession students version,JSE-HPS)對授課前和授課結(jié)束后3天兩組學(xué)生之間的共情能力進(jìn)行比較[20]。JSE-HPS量表由20個(gè)問題構(gòu)成，每個(gè)問題根據(jù)與實(shí)際情況之間的符合情況打分(強(qiáng)烈同意=7分，強(qiáng)烈不同意=1分)，要求學(xué)生在10分鐘內(nèi)完成答題。題目中負(fù)面描述的語句在計(jì)算分?jǐn)?shù)時(shí)反過來計(jì)算。越高的得分與醫(yī)療行為中更強(qiáng)的共情能力相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。釆用方差分析(ANOVA)對計(jì)量資料進(jìn)行兩組之間的比較。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 23.0中進(jìn)行。

2 結(jié)果

本研究共納入試驗(yàn)組和對照組分別21名學(xué)生，其中試驗(yàn)組女生有11人，試驗(yàn)組平均年齡(23.2±0.8)歲；對照組女生有12人，對照組平均年齡(23.4±0.5)歲，兩組之間性別構(gòu)成及年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.317；P=0.262)。

試驗(yàn)組在教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行的JSE-HPS 問卷得分為(128.2±1.7)分，高于干預(yù)前的(116.4±1.2)分，亦高于對照組的(115.6±1.4)分，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

3 討論

3.1 情境模擬訓(xùn)練有利于提高醫(yī)學(xué)生的共情能力

本研究采用情境模擬訓(xùn)練的教學(xué)方法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識之前體驗(yàn)糖尿病自我血糖監(jiān)測和飲食日記記錄，從自身體驗(yàn)中感受身為糖尿病患者所面臨的困難。教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行了情境模擬訓(xùn)練的學(xué)生共情能力比對照組明顯升高。

共情由認(rèn)知共情、情感共情和行為共情三部分組成，共情能力是醫(yī)患溝通的基本素養(yǎng)、人文精神的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員必須具備的職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐學(xué)科，歷來注重對醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)技能的培養(yǎng),往往忽視了醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)生共情能力的訓(xùn)練不足,間接導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力，能夠極大程度上改善目前的醫(yī)患關(guān)系[20]。本研究組成員在內(nèi)科各階段醫(yī)學(xué)生帶教過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生共情能力的缺陷是普遍存在的。造成這一現(xiàn)象背后的原因是十分復(fù)雜的，在教學(xué)過程中融入增加醫(yī)學(xué)生共情能力的手段，具有重要的意義。

美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges)把共情能力培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一，并認(rèn)為共情能力的培養(yǎng)有助于培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)人格、恪守職業(yè)操守、升華職業(yè)精神[21]。在其醫(yī)學(xué)院教育的學(xué)習(xí)目標(biāo)中明確指出“醫(yī)生在照顧患者時(shí)必須富有同情心和同理心”，這表明醫(yī)學(xué)院教育的目標(biāo)不僅僅要培養(yǎng)最有知識和技能的醫(yī)生，而且要關(guān)注醫(yī)學(xué)生是否能夠真正地關(guān)心患者。我國的醫(yī)學(xué)教育中，在各個(gè)教育階段不斷融入和滲透共情能力的培養(yǎng)，有利于提高醫(yī)療服務(wù)提供者的整體職業(yè)精神，改善目前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。

表1 試驗(yàn)組和對照組JSE-HPS量表評分

目前針對增加醫(yī)學(xué)生共情能力的方法主要有觀看專門的視頻、錄音等教學(xué)材料，反思性寫作(reflective writing)，論壇劇場(forum theater)，針對標(biāo)準(zhǔn)化病人的訪談、情境模擬以及以基于正念的減壓干預(yù)(mindfulness-based stress reduction)措施[22]，結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)針對性地進(jìn)行相關(guān)干預(yù)措施能夠在進(jìn)行專業(yè)課教學(xué)過程中事半功倍地提高醫(yī)學(xué)生的共情能力。本研究采用的干預(yù)手段，即自我血糖監(jiān)測和飲食記錄，本身是無創(chuàng)的醫(yī)學(xué)治療手段，能夠在保證安全的前提下，增加醫(yī)學(xué)生對于患者在慢性病長期治療中感受的體驗(yàn)。目前越來越多國家及國際組織均建議，在糖尿病這種慢性疾病的管理中，以患者為中心的治療方案(a patient-centered approach)是長期獲得良好血糖控制的核心。而以患者為中心的治療理念需要醫(yī)務(wù)工作者能夠具有良好的共情能力，站在患者的角度幫助制定診療方案，從醫(yī)學(xué)生階段開始在專業(yè)課程進(jìn)行過程中增加這部分訓(xùn)練，具有重要的教學(xué)意義。

3.2 情境模擬訓(xùn)練有利于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)

醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)與社會(huì)契約的基礎(chǔ)，對我國醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素養(yǎng)以及人民群眾生命和健康的保障有著重要意義。而如何在醫(yī)學(xué)生的教育階段就開始滲透職業(yè)精神素養(yǎng)教育一直是醫(yī)學(xué)教育中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)是一個(gè)全方位的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的系統(tǒng)過程，專門開設(shè)相關(guān)的課程十分重要，但在專業(yè)知識的學(xué)習(xí)過程中不斷灌輸職業(yè)精神培養(yǎng)的理念，以潛移默化的方式讓學(xué)生通過自身的實(shí)踐加深對于職業(yè)精神的理解具有更為重要的作用。

醫(yī)生職業(yè)精神的核心是患者利益高于一切，患者是醫(yī)療服務(wù)所面對的主體，醫(yī)師職業(yè)精神教育應(yīng)從了解、理解患者的需求和心聲開始[23]。本研究從情境模擬訓(xùn)練出發(fā)，用安全的方式讓醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)身為糖尿病患者的生活狀態(tài)，感受自我血糖監(jiān)測和飲食記錄對于生活的影響，學(xué)生在體驗(yàn)及學(xué)習(xí)結(jié)束后，對于患者所面臨的痛苦有了更深入的了解，共情能力這一職業(yè)精神教育的根本得到了提高。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的醫(yī)師職業(yè)精神教育應(yīng)該有效利用隱性教育的力量，隱性教育的重點(diǎn)在于醫(yī)學(xué)生的積極關(guān)注和參與。在教學(xué)課堂中，發(fā)揮醫(yī)學(xué)教育注重實(shí)踐的特點(diǎn)，利用現(xiàn)有的教學(xué)條件和環(huán)境，因地制宜地開展針對學(xué)科特色的職業(yè)精神培養(yǎng)方案，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育有著重要的意義。

本研究亦存在一些不足之處。研究設(shè)計(jì)中干預(yù)組主要的干預(yù)措施是模擬糖尿病患者血糖監(jiān)測及飲食記錄的過程，學(xué)生從健康者的角度對上述過程進(jìn)行了體驗(yàn)，但并不能完全體會(huì)患者面對上述診療過程的感受。研究過程中試驗(yàn)組和對照組都在教學(xué)過程中進(jìn)行了針對糖尿病患者的問診和查體，根據(jù)問診和查體過程中與患者交流所得到的信息，結(jié)合自身實(shí)踐的體會(huì)，在教學(xué)過程中組織學(xué)生進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，或以此為話題進(jìn)一步組織論壇劇場演繹并討論，有可能進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)學(xué)生的共情能力[24]。

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科教研組還將在本研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)制定適合不同培養(yǎng)階段(醫(yī)學(xué)生、研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及基地培訓(xùn)學(xué)生)的教學(xué)方案，融合情境模擬訓(xùn)練，在專業(yè)課程教學(xué)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)職業(yè)精神培養(yǎng)。

4 結(jié)論

應(yīng)用情境模擬訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)自我血糖監(jiān)測以及糖尿病飲食日記記錄，能夠讓學(xué)生通過換位思考的方式感受患者所面對的痛苦，結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，獲得共情能力的提高，深化職業(yè)精神的培養(yǎng)。