臨床研究生醫學人文教育的實證考察：問題與對策*

陳 化

納斯鮑姆曾賦予人文教育在一切教育中的“核心地位”，指出：“人文教育對于培養和塑造批判權威的能力、跨文化理解的能力，以及從整個人類共同體的觀點來看待和處理世上發生的復雜問題的能力都是不可或缺的。”醫學人文教育作為醫學教育的“內在結構”，以培養醫學生的人文知識、能力和綜合素養為目標，并伴隨醫學教育發展而做出調整。按照《新世紀醫學衛生人才培養》報告，全球醫學教育改革經歷過“專家型醫學、臨床實踐型醫學和公共服務型醫學”三個階段。公共服務型醫學發生在21世紀，以系統為基礎、以勝任力為導向，凸顯建構醫教協同的衛生服務系統和培養醫學生的綜合素養。

我國醫學教育起點晚、基礎薄且曲折多，經過改革開放的快速發展，縮小與國際醫學教育的差距，逐步建立了完善的醫學課程體系。隨著醫學模式的轉向和民眾健康訴求的提高，醫學科學融合趨勢不斷加強，培養以勝任力為導向的卓越醫學人才成為我國醫學教育改革的目標。進入21世紀，我國先后頒布了《中國醫學教育改革和發展綱要》《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》等多項文件，以培養高質量的卓越醫學人才為目標，強調“新醫學作為構建健康中國的重要基礎”“將醫學教育改革從行業訴求提升到國家戰略，凸顯‘全人教育’和‘協同教育’”[1]。而臨床研究生作為醫學培養、衛生保健服務和醫學研究的高端人才，其人文素養不僅關乎醫學人才的成長，而且關乎醫療服務的質量和國民健康保健。當然，臨床研究生的人文教育不應是本科階段醫學人文教育的復制，而是在理念和內容上的升級與突破。但是，進入研究生階段，基于公共必修課和專業課程繁重的學習任務和畢業要求的論文發表的巨大壓力，為研究生醫學人文教育帶來巨大挑戰。這種境遇下，從臨床研究生的視角考察醫學人文教育，有助于豐富醫學人文教學視角，全面客觀審視醫學人文教學存在的問題，從而提出具有針對性的策略，具有重要的現實意義。

1 調查對象和研究方法

通過廣泛查閱文獻，自制《臨床研究生醫學人文教學問卷》，經過預調查后完善問卷。于2019年5月～6月，對廣東省某醫學院校臨床研究生隨機抽樣調查。內容包括三個部分：第一部分是調查對象的基本情況，包括性別、專業、年級和工作年限；第二部分涉及醫學人文教學研究的價值、滿意度、目標以及現實障礙；第三部分以現實臨床案例為素材，圍繞主題設計，考察臨床研究生的人文素養和臨床人文能力。利用問卷星進行調查與統計分析，涉及內外婦兒等科室，調查回收問卷265份，有效問卷253份。見表1。

2 調查結果

醫學人文教育實施至今已30余年，逐步完成了從價值論證、意義闡釋到深入推進的實踐變遷。應當說，奠基于本科階段系統性的醫學人文課程學習和臨床實踐的探索，臨床研究生對于醫學人文教育價值、自身的知識儲備素養以及臨床勝任力都具有較高認同。

2.1 肯定醫學人文價值，理性評估人文知識的儲備

教育價值就是教育行動所追求的結果，是人們希望通過教育行動達成的愿景和心理傾向。從內涵上看，醫學人文教育是培育醫學生“正確理解生死、價值訴求和痛苦關切的精神教育和道德教育”[2]。調查表明，他們能清楚認識醫學人文對于醫學生成長和臨床實踐的重要價值。從醫學生成長看，醫學人文有助于培養醫學生的人文精神、批判性思維和臨床勝任力，健全醫學生人格；從臨床實踐看，九成學生認為很重要，且多數具有比較濃厚的學習興趣，見表2。

表2 臨床研究生關于醫學人文的認知情況(n/%)

2.2 具備理性解決臨床實踐問題的臨床勝任力

醫學人文能力是臨床勝任力的重要組成部分[3]，也是評價培養質量的內在依據。評判醫學人文能力的重要標尺在于能否回應臨床實踐中的人文難題。為此，依托陜西榆林產婦墜樓事件，圍繞知情同意主體、利益沖突情況下醫務人員的行為以及責任展開討論。從知情同意主體看，絕大多數認為產婦本人是最適合的簽字主體，丈夫作為簽字主體的認同度較高，見表3。然而，基于傳統家庭文化、現實經濟考慮以及患者依從性等原因，家庭主義模式在中國醫療情景中依然有其應用空間[4]。為此，面對患者利益(意見)與家屬意見沖突，醫者該如何決策？臨床研究生認同度較高的選擇分別是“維護患者利益”(72.68%)、“以臨床需要為標準”(51.42%)、“必要時請示主管領導決定”(46.57%)。簡言之，在婦產科臨床決策中，多數研究生主張患者個體的決策主體性，在產婦生命受到威脅情況下則可以由醫療機構實施特殊干涉權(50.63%)。

責任歸屬是案例問題討論的焦點。醫務人員承擔救死扶傷的義務，但現代臨床工作需要患者與家屬的參與和支持。對于產婦與胎兒的死亡，誰應當承擔責任？臨床研究生認為，丈夫或家屬應承擔首要責任，其次是產婦本人，醫療機構應承擔監管缺失的責任，見表3。臨床研究生對于知情同意問題的認知還是比較準確的，即強調個體主張的優先性，而且意識到醫療機構在該醫療問題中需承擔一定責任。

表3 臨床研究生對于知情同意主體與責任問題認知

2.3 醫學人文教育滿意度不高

滿意度是教學對象對于教學效果的主觀認知，也是教學效果的評價指標。51.39%的研究生對于規培過程中的人文教育表示一般和非常差； 他們迫切需要的醫學人文知識是醫患溝通、心理行為學知識、人際關系學、衛生法學與醫學倫理學。這表明，研究生對于醫學人文的定位具有典型的工具理性色彩，強調“技能性和實操性”。與其他院校研究生認知一樣，“醫患溝通”成為臨床研究生最稀缺和最迫切的知識。見表4。

表4 臨床研究生對醫學人文現實狀況認知情況

2.4 研究生醫學人文教育的障礙和提升對策

盡管臨床研究生對醫學人文自我評估總體上比較滿意，但是研究生的醫學人文教育發展存在諸多障礙。調查表明，醫學生學習壓力過大、醫院管理過分追求利益以及教學管理體制問題成為實施研究生醫學人文教學的主要障礙。為克服這些障礙，提升臨床研究生醫學人文教學效果，關鍵在于醫院管理與醫院文化、自身學習與臨床帶教教師。見表4。

3 討論

我國專業學位研究生肇始于20世紀90年代，發展于21世紀。結合國家教育政策與高等醫學教育改革，培養符合時代發展的醫療人員與民眾健康對專業人才的需求，為醫學專業研究生培養提出了質的規定。由于臨床研究生不同于本科的教育方式，同時“專業研究生培養質量主體的多元性與生成的協同性，與治理主體的結構機制等的內在契合”[5]，決定了培養臨床研究生醫學人文教育需要采取協同策略。提高醫學人文教育的滿意度，提升臨床研究生醫學人文能力，需要加強契合新醫學的人文教育體制設計，推進醫院文化建設、臨床導師的身體力行和人文教師的理論疏導以及臨床研究生的個體內化。

3.1 推進新醫學人文教育的頂層設計

新醫科和新人文匯聚要求高等教育主動適應人類從工業文明逐步進入信息文明社會對于人才需求的轉變，實施全方位推進醫教協同育人，而頂層設計是推進醫學人文教學有序開展的前提條件。然而，課程設計和師資隊伍供給不合理問題是阻礙醫學人文教學的頑瘴痼疾[6]。調查中，66.80%的研究生認為教學制度和教學設計有問題。在教學中，系統健全的“醫學-人文”課程體系尚未完全建構，科學和人文斷裂、技術至上主義的理念大行其道，臨床實踐中醫學人文關懷、醫患溝通能力和技巧培訓未形成制度化。有研究表明，我國醫學研究生接受的醫學人文教育和訓練普遍不足，學過醫學哲學、醫學社會學和醫學史課程的醫學生比例非常低[7]。在有限的教學空間里，人文游離于臨床實踐，阻斷了人文與醫學的有效交流。

醫學人文教學從其產生伊始就承載著服務臨床實踐的使命，凸顯醫學實踐的人文元素，踐行患者利益至上的價值理念。由于認知具有抽象性且以尋求普遍性為導向，而實踐是具體的，需要將認知與具體語境中的諸多元素綜合考量而做出決策。實踐既是對認知的踐行和理論的檢驗，又“將知識的辯護轉化為對知識產生的個體生理機制和具體語境的考察，從先前單純對命題陳述的研究轉向對實踐過程進行解釋學考察”[8]。以產婦墜樓案為例，盡管全景式呈現案例的內容，多數人都能理性認知到沖突發生時應當尊重患者選擇，維護患者利益，但是在臨床實踐中面對復雜的關系和多種沖突卻對現實做出了妥協，讓患者家屬簽字導致患者因疼痛難忍墜樓身亡。從知到行的鴻溝，需要情感、溝通和信念等人文內容的填充。在案例中，醫學人文已經超越了知識范疇，而成為包含知識、能力、素養和精神的綜合概念。如何將知轉化為行，克服實踐障礙成為醫學人文的系統性教學的更大挑戰。

3.2 構筑人文性的醫院文化

醫院是臨床研究生學習的主要場域，也是醫學人文實踐的空間和載體。醫院文化是鏈接人與文化的媒介，作為一種軟性環境，對于研究生的醫學人文素養具有不可忽視的作用。調查表明，研究生認為醫院文化對于提升醫學人文十分關鍵(30.83%),醫院過分追逐利潤成為醫學人文教育的主要障礙(66.80%)。醫院文化是醫院在長期實踐基礎上，經過歷史積淀與外部環境等因素而逐步形成的社會文化形態。物質文化、制度文化、精神文化等是其構成部分，關乎醫院核心競爭力與發展狀況，為所有員工提供價值指引與行為向導。醫院文化因其穩定性與引領性，對學生進行耳濡目染、潛移默化的熏陶。優秀的醫院文化傳遞積極的價值，提升醫學生的人文素養。醫院舒適的環境、醫務人員精湛的技術與高尚的醫德等會對醫學生產生正面的引領作用[9]。反之，醫院過于追求經濟利益已經成為影響醫學人文的重要原因。全球著名的梅奧診所“患者需求至上”的醫院文化體系及其實踐，影響著浸潤其中的每一名醫者。因此，醫院文化有助于為醫學人文教育營造一種良好的氛圍，提升研究生的人文素養。

3.3 醫學人文的實踐性需要臨床導師的言傳身教

醫學人文不僅是知識范疇，更是一種實踐話語。臨床研究生學習自主性強、自由性大的特點，但是他們的共性在于立足臨床實踐。可以說，臨床實踐是醫學人文教育的有效方式，也是檢驗醫學生人文能力與人文素養的重要標尺。臨床研究生是醫學院校為適應社會職業發展對高層次應用型人才需求而建立的專業性學位，實踐性始終是專業性學位教育的基點[10]。醫學人文的實踐性表明：(1)醫學人文的對象是“‘人事’而非‘物事’”[11]。從臨床實踐看，醫學人文必須以服務患者為中心，單向度將疾病、醫療儀器作為實踐對象的活動，是一種狹隘的、對待物性的生產性活動，而不是實踐活動；從教育層面看，要求醫學人文以平等的、對話式的方式展開，需要尊重受教育者。但是，現實中臨床導師的人文傳授及其實踐存在不足，影響了臨床研究生的人文素養提升。調查也說明，臨床教師在規培過程中對于人文的傳授和滲透不夠。(2)醫學人文實踐有價值規范性，即追求“善的價值”。醫學人文教育只有進入臨床實踐，才能真正實現其善的價值。醫療實踐是醫學人文的重要載體，這要求臨床醫師尤其是高資歷臨床醫師參與醫學人文教學[12]。參與要求醫務人員在實踐中結合臨床傳授醫學人文知識，處理醫患關系的技巧，對待患者的態度和禮儀。此次調查表明，18.97%的研究生認為臨床教師在醫學人文教學中十分關鍵。

臨床教師可以用兩種典型方式將人文知識滲透到臨床實踐中。其一，在臨床服務過程中，身體力行。對于腫瘤患者，臨床醫生的人文服務包括患者的心理疏導、健康教育、關愛患者以及巡視中尊重、關懷患者；對于婦產科患者，醫護人員需要幫助患者克服焦慮、緊張的情緒，緩解患者的疼痛。其二，可以在病案討論過程中嵌入人文元素。病案討論是臨床教學的重要環節，依托醫學敘事方式將臨床問題呈現出來，且討論的案例往往比較特殊。這種特殊性與患者疾病的復雜性和診療的難度息息相關，其中夾雜著復雜的利益沖突和倫理困惑。妥善處理這些臨床問題，不僅需要依靠醫學技術，更需要醫學倫理學、衛生法學、醫學心理學等知識補充。臨床醫生的言傳身教和病案討論的系統性訓練，從而激發臨床學生解讀患者行為的技能，培育理解患者和家屬的情感，并提升與患方交流溝通和建立良好關系的能力。通過將倫理元素融入臨床決策，提高他們做出符合倫理要求的決策能力。

3.4 醫學人文的專業性需要人文教師的知識傳輸

理念是行動的先導。臨床研究生經歷過實習，部分學生在臨床實踐中深刻體驗到醫學人文的重要價值。但是醫學人文涉及面極廣，必須進行專業性和系統性的知識訓練，而非碎片化和模糊知識認知。現代醫學人文教育不僅局限于德性訴求，更是在此基礎上的能力發展和綜合素質，如批判性思維、道德判斷能力、情感認知能力等。這種學科發展語境下，醫學人文已經“從一個抽象的、沒有明確定義”[13]的范疇，發展成為一個包含醫學倫理學、衛生法學以及醫學心理學等交叉學科的學科群。其核心定位于傳播醫學人文知識，提升醫學人文能力，培養醫學人文精神，彰顯醫學溫度情懷。課程的多樣化與知識的系統化，價值目標的變遷，催生醫學人文的專業化趨勢。根據“專業化”運動理論，“‘專業化’是在‘國家’‘社會’‘ 大學’‘該活動本身’四個實體要素間錯綜復雜的互動作用的驅使下……最后達成‘成熟專業’的身份。相應群體的組織程度與自治程度，科學知識體系與知識獲取系統……逐步從低級形態進化至高級、發達狀態”[14]。在歐美國家，醫學人文發展比較成熟，理論闡釋、問題研究、學科框架與師資隊伍均已經發展到發達狀態。我國醫學人文經過40余年的發展，運用西方研究理論，在回答我國醫學實踐存在問題的基礎上，逐步建構系統化的醫學人文學科。研究生在校期間(一年級)，人文教師通過以專題形式開設選修課程講授相關知識。研究生階段，醫學人文教育更應該注重他們的規范意識和反思批判能力。學術共同體的形成，以及對實踐問題的回應，為醫學人文的專業性教育奠定堅實基礎。

3.5 醫學人文修養個體性要求研究生加強“內化”修煉

醫學人文教育雖然在理論與實踐層面具有共性，但是最終呈現出必然的個體性，即“奠基于自我意識的獨一無二性與獨立性”[15]。個體性不僅是基于個人成長特質的呈現和評判研究生個體發展質量觀的標尺，而且是醫學人文實踐主體性的內在支撐與終極依托。所謂內在支撐，即醫學人文“所要解決的問題，其直接立足點不是社會而是個體精神：個體精神的提升，個體人性的修煉濡養”[16]。研究生已經具有較強的自我學習能力，他們意識到自我學習在醫學人文中的價值。調查表明，31.23%的研究生認為自我提升在人文教育非常重要。終極依托意味著，醫學人文的理論學習與臨床實踐都必須由具有主體性的個體來完成，醫學人文教育需要充分發揮個體的主體性。

醫學人文的個體性并不是對理論知識的被動吸納，而是能動選擇與主體建構的過程。“內化”是實現醫學人文個體性的主要路徑。內化即是對象的心理化，實踐行為的意識化，實體的主體化[17]，即將社會道德觀與價值觀，轉化為個體行為習慣。在理論知識層面，將醫學人文知識內化于心，并提升自己的人文修養、道德操守與法律意識。美國醫學人文教育先驅丹尼·塞爾夫提出“經典人文法/情感培養法”[18],強調通過閱讀經典人文文獻，加強自我認知，建構正確的自我概念，培養自我尊重、內省和洞察力，從而幫助學生明確自身的職業價值觀。

在實踐層面，加強自己對醫學人文在具體臨床情景中的體驗與經驗，如溝通能力的培養、道德判斷能力。在實踐中體驗與經歷，鍛造臨床研究生的選擇能力與道德自覺能力。個體反復的理論學習與實踐打磨，從外在的教化，到具體情境中體驗，最后內化并不斷固化為一種穩定的行為模式。唯有如此，方可將醫學人文從理論知識進入臨床并成為一種具有個體性的實踐活動。

4 結語

“知者行之始，行者知之成”，知行合一是醫學人文教學追求的目標。快速的社會變革與民眾日益增長的健康需求對于醫學人文提出了更高的要求，臨床研究生作為高層次專業人才，理應具備與其專業相匹配的人文素養和道德情操。近代醫學的技術拜物教疊加我國早期的醫療市場化取向改革，導致醫學人文在醫學教育中被邊緣化。劍拔弩張的醫患關系熱切呼喚著醫學人文的“出場”，而充分的理論論證并不能窮盡實踐的困境，輿論的熱情卻難以撼動部分醫者對技術的“執著”，人文學者的吶喊難以改變醫學與人文“兩張皮”的尷尬現象。從知識層面看，臨床研究生已經具有較高層次的專業素養，并具有基本的人文修養，臨床實踐的復雜性對于醫學人文提出更高的要求。然而，理論認知與臨床實踐的鴻溝迫切要求臨床研究生醫學人文教育的協同實施，整合醫院文化建設，研究生個體的主體性、臨床導師的實踐性與醫學人文教師的主導性，從而克服各自單向度模式的困限，實現醫學人文進入臨床實踐，真正實現人性化的醫療。如何依托“協同”實現合力，依然是醫學人文教學需要深入研究的議題。