困難群眾醫療救助滿意度影響因素研究*——以廣州市為例

孫鼎涵 錢錫紅

近年來，越來越多的困難群眾實現了應保盡保，建立了大病精準扶貧體系，充分發揮了醫療救助托底保障功能，提升了對困難群眾的醫保服務水平。但目前醫療救助依然存在一些宏觀和微觀層面的問題。宏觀層面，如地區差異大、運行機制尚未理順、部門協調不到位等；微觀層面，群眾看病仍然難、仍覺貴，對服務水平仍然不滿意等。本文擬從困難群眾微觀層面，對醫療救助滿意度及其影響因素進行研究，為提升困難群眾醫療救助滿意度提出針對性的建議。

1 理論回顧

國內現有醫療救助相關研究主要集中于以下幾個方面：(1)籌資模式的研究。中國的醫療救助制度遵循“屬地管理”原則，主要由省級以下地方政府承擔；我國目前醫療救助籌資面臨著資金縱向失衡、籌資渠道不穩、籌資規模不足等問題[1-3]。(2)醫療救助的對象界定研究。侯斌等[4]、尹航等[5]研究發現，醫療救助對受助者的經濟保障獲得感有顯著正向影響，但政府在醫療救助領域投入的資金有限，如何界定醫療救助的對象，決定幫扶哪些人群，關系到救助的公平性和精準性。(3)救助政策減貧效果研究。王超群[6]模擬各地支出型貧困生活醫療救助制度，發現單獨實施生活救助制度比單獨實施醫療救助更能有效降低貧困發生率；李芬等[7]對上海救助對象的實際醫療效果研究發現，醫療救助對降低自負費用、減少災難性衛生支出較為明顯。

國外對貧困人口的救助問題早已展開了大量的研究，醫療救助制度在西方發達國家也取得了顯著的成效，研究近幾年主要集中在醫療救助計劃擴張對就業、健康狀況等的影響。Cawley等[8]利用行為風險因素監視系統的2010年～2016年數據，利用差異模型，發現醫療救助對該群體的預防性護理和整體健康狀況均有所改善。Hall等[9]使用了雙重差分模型，發現隨著醫療救助計劃的擴展，殘疾人的就業情況有所改善，在醫療補助之外又增加了一份收入來源。

隨著醫療救助體系的不斷發展，學者們近年來逐漸關注救助對象的滿意度，希望通過對滿意度及其影響因素的研究來提高醫療救助水平。如朱奎安等[10]對烏魯木齊農村殘疾人進行了滿意度調查，發現醫療救助補貼后的自付部分對農村殘疾人來說仍然是不可逾越的障礙，從而影響了滿意度的提升；周敏等[11]對四川省貧困人口醫療救助現狀從就醫便利程度、看病花費情況、醫療費用承擔三個方面進行了滿意度調查，發現來自非貧困縣、自報沒有簽約家庭醫生的貧困人口醫療救助政策知曉率相對較低，在不知曉相關政策的情況下，即使享受到了某些醫療費用減免的優惠政策，個體滿意度仍不會太高。總體來看，現有對醫療救助滿意度進行調查的對象樣本來源頗有爭議，出于調研手段的限制，多數學者實質上直接對農村或者貧困人口進行調查，而沒有進一步明確這些農村的貧困人口是否全部都是登記持證的困難群眾或受救助者，如若這些人并不是受救助者，則對他們進行滿意度調查，獲得的醫療救助評價結果的可靠性將受到質疑，結論的推廣應用價值和政策啟示也將更弱。

鑒于此，本文主要從公平性、宣傳方式、便利性、咨詢投訴、地理位置、網點數目、服務態度、服務效率這八個維度對醫療救助滿意度進行評價，并探索有哪些因素影響了救助對象對醫療救助的滿意度。

2 對象與方法

2.1 研究對象

依托廣州市醫療救助服務中心、中國人壽廣州分公司基層網點、廣州市社區基層工作人員，培訓調查人員共計53名，于2019年9月～10月在廣州市11區隨機抽取502名持證困難群眾進行一對一調查。

2.2 研究變量測量

本研究主要調查了困難群眾的健康狀況、年門診和住院次數、醫療救助作用認知、醫療救助對需求的滿足程度、醫療救助滿意度。其中，作用認知方面主要詢問困難群眾關于醫療救助對改善健康和減輕經濟負擔的作用大小，對這兩個題項取平均分即為醫療救助作用認知得分；醫療救助對需求的滿足程度主要詢問困難群眾門診救助和住院救助能否滿足需要，對這兩個題項取平均分即為需求滿足度得分。

滿意度調查測量困難群眾對于救助服務感受評價的8個條目，采用5級評分，平均分為3.89分。為得到滿意度因子，筆者應用主成份分析法進行因子提取。經檢驗，KMO檢驗(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.880，Bartlett球形檢驗值為3 328.070，顯著水平為0.000，表明非常適合進行因子提取。表1為滿意度的探索性因子分析結果。結果表明，公共因子解釋了總變異量的67.80%，說明滿意度量表具有良好的建構效度。同時，通過信度分析可知該部分問卷的Cronbach's α系數為0.932，內部一致性較好。

表1 醫療救助滿意度探索性因子分析

3 結果

3.1 調查對象基本信息

在502名困難群眾中，男性和女性所占比重分別為55.98%和44.02%。低保人群占比最高為31.87%，其次是持證重度殘疾人為30.88%。本地戶籍占99.40%，非本地戶籍和流動人口分別為0.40%和0.20%。17歲及以下占比3.43%，18歲～45歲年齡段占比14.11%，46歲～60歲年齡段和61歲及以上占比分別為26.21%和56.25%。初中學歷困難群眾最多為24.10%，其次是小學未畢業和小學畢業，均為21.51%。見表2。

表2 調查對象人口學特征

3.2 多元回歸分析結果

多元回歸分析結果發現，門診次數對滿意度沒有顯著影響，住院次數有顯著影響，顯著水平為0.01。需求滿足度和醫療救助作用認知在1%的顯著水平上對滿意度有顯著影響。見表3。

表3 多因素回歸分析結果

3.3 醫療救助作用認知的調節作用

為了更直觀深入地分析醫療救助作用認知對滿意度的影響效應，取醫療救助作用正負一個標準差對應的數值，分別為4.363和2.677，代入到表3中模型4對應的回歸方程中，可以得到健康狀況對滿意度影響的不同回歸直線，以及需求滿足度對滿意度影響的不同回歸直線，見圖1和圖2。由圖1可知，醫療救助作用認知放大了健康狀況對醫療救助滿意度的正相關關系。由圖2可知，醫療救助作用認知放大了滿足度對醫療救助滿意度的正相關關系。

圖1 作用認知對滿意度和健康狀況的調節效應圖

圖2 作用認知對滿意度和需求滿足度的調節效應圖

4 討論

4.1 研究結論

本研究發現，住院次數對滿意度有顯著正向影響，原因可能是住院多的群眾從醫療救助中獲得的實惠更多，因此更滿意。需求滿足度對滿意度有顯著的正向影響，即認為現有醫療救助下門診和住院需求的困難群眾滿意度更高；困難群眾在門診或住院時得到的醫療服務與期望值或需求相匹配時，會對整體健康服務感到滿意，這一點與Batbaatar等[12]的研究結果一致，他們發現，期望值是影響患者滿意度最重要的因素之一。此外，對醫療救助作用認知得分越高的困難群眾滿意度也越高，這與Strachan等[13]的研究發現一致，即主觀上認為醫療救助作用越大的困難群眾，對醫療救助的滿意度也越高。

在醫療救助作用認知的調節下，認為醫療救助作用比較大的人，健康狀況與滿意度的正相關關系更強，認為醫療救助作用比較小的人，健康狀況與滿意度的正相關關系更弱。同時，認為醫療救助作用比較大的人，滿足度與滿意度的正相關關系更強，認為醫療救助作用比較小的人，滿足度與滿意度的正相關關系更弱。

4.2 建議

鑒于以上研究結果，本文提出如下建議。

第一，完善救助法律制度，實現法律與政策協調并用。目前我國醫療救助政策主要是以政策為導向，法律實施方面還不夠完善。政策是靈活多變的，是對醫療救助法律制度的補充，不同地區可以在現有法律政策的基礎上對當地的醫療救助制度制定不同的標準，政府部門具有決策權，可臨時出臺政策性規定以此保證救助的及時性和有效性[14]。但從長遠來看，僅僅依靠政策無法形成制度化、規范化的管理要求，需要制定更加長期性和普遍性的法律制度。因此，促進法律和政策的協調并用，建立以法律制度為核心，政策作補充的框架性結構，能夠促使醫療救助制度的長效化。

第二，建立上門服務機制，充分發揮基層救助作用。問卷調查發現，困難群眾家庭面臨的主要衛生問題是長期存在的慢性病，占比最大，為54.78%，其次是需要住院的大病，占34.86%，沒有衛生問題僅占4.98%。這意味著，困難群眾對醫療救助服務的需求將會日益增加。醫療救助制度的建立和運行為困難家庭的就醫提供了保障，因此，實現困難群眾醫療服務的可及性和公平性具有重要的社會意義。保障人民健康是一項系統工程，要充分發揮各部門之間的聯動效應，尤其是基層社區的醫療服務力量，可以根據困難群眾的實際需要，在社區或街道為他們開展健康評估、疾病甄別、合理用藥、引導就醫、康復指導、建檔立卡等綜合服務，開展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養基本知識，引導其加強個人自我健康管理，提升健康素養和健康水平。為困難群眾中無能力出行的就醫者建立就近問診的上門服務機制，提高醫療服務的利用率。同時逐步擴大救助范圍，實現精準救助，繼續堅持醫療救助托底性的定位，保證困難群眾的健康權與生命權，體現人文道德關懷[15]，以全方位、全周期保障人民健康。

第三，拓寬資金籌集渠道，緩解困難群眾經濟負擔。問卷調查發現，困難群眾主要收入來源為低保救助金的占比最大，為39.24%，其次是子女供養，占25.30%。困難群眾主要基本醫療保險參保形式為城鄉居民社會醫療保險，占比為91.83%，可見，絕大多數困難群眾都沒有正式的工作單位，較少困難群眾為城鎮職工醫療保險參保人員。由此表明，困難群眾多數沒有穩定的經濟來源，需要社會進行救助。此外，困難群眾中表示門診救助不能滿足需求和遠不能滿足需求的占比合計34.06%，表示住院救助不能滿足需求和遠不能滿足需求的占比合計26.09%，說明困難群眾中仍然有相當一部分群眾的門診、住院負擔較大。為此，2020年4月國務院扶貧辦印發了《社會救助兜底脫貧行動方案》，提出完善困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度，確保“應補盡補、按標施補”，在2020年召開的兩會上提出要擴大低保保障范圍，對城鄉困難家庭應保盡保，切實保障所有困難群眾基本生活。此外，國家還探索實施了緊急疫情情況下的社會救助辦法，切實緩解了困難群眾就醫等經濟負擔。例如，2020年1月29日民政部下發了《關于做好疫情防控期間有關社會救助工作的通知》，指導地方簡化救助申請程序，放寬臨時救助的申請限制，全力保障困難群眾基本生活。這一系列舉措，都有助于緩解困難群眾的就醫經濟負擔。保障了困難群眾的社會經濟權利，契合了《憲法》中規定的“因年老、疾病、殘疾或喪失勞動力時從國家和社會獲得社會保障與物質幫助的權利”。不僅如此，還應拓寬醫療救助資金的籌集渠道，建立以地方政府財政預算為主，鼓勵社會各組織共同捐助參與的籌資模式，既能夠體現政府的主體責任意識，又可以體現對困難群眾健康權的重視。

第四，擴大宣傳推廣范圍，提高困難群眾政策作用認知。調查發現，困難群眾對醫療救助政策了解渠道中，社區宣傳欄和居委等宣傳占據主要部分，占比75.10%；其次是民政部門，占36.25%；通過保險公司宣傳了解的公眾僅占5.98%。因此，為了加強困難群眾對醫療救助政策的了解，提高他們對于醫療救助作用的認知，建議各社區衛生部門進一步鞏固社區宣傳欄和居委宣傳的作用，同時通過媒體、微信、慈善、企業平臺、醫院平臺、社工機構平臺向困難群眾宣傳醫療救助政策及專項商業保險，鼓勵并發動受助群眾參與宣傳，同時針對轄區內困難群眾實際需求，加強疾病健康教育，開展具有針對性的醫療救助科普講座，提高講座質量和吸引力，促使社區居民主動參與。由于此次研究結果中慢性病的困難群眾占比較大，目前尚沒有方法能夠徹底治愈，慢性病困難群眾往往由于受教育水平的限制，對于所患疾病缺乏飲食、用藥、日常護理等方面的相關知識，因此有效的慢性病管理就顯得尤為重要。社區和居委會承擔著主要的健康教育作用，應給予有針對性的專業咨詢和指導，協助其進行個體化、全程化的自我管理。