腹腔鏡直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術的療效分析

鄭躍東

[摘要] 目的 對比研究手術和腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術，對患者性功能和排尿功能的影響及手術安全性。 方法 該研究方便選取2015年1月—2016年12月就診于該院普外科直腸癌患者60例，全部患者接受腹腔鏡直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術治療。觀察患者手術相關指標、術后恢復、并發(fā)癥及盆底自主神經(jīng)情況。 結果 全部患者順利完成手術治療，術中淋巴結清掃（16.97±6.50）枚、術后并發(fā)癥發(fā)生率28.3%、術后性功能障礙和排尿功能障礙未收到嚴重影響。 結論 腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術，在不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，對性功能和排尿功能無損傷的情況下，患者術后恢復更快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；D3根治術；盆腔自主神經(jīng)；臨床療效

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0040-03

Laparoscopic D3 Lymph Node Dissection Combined with Pelvic Autonomic Nerve Preservation

ZHENG Yue-dong

Department of Surgery， Jiexi County People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To compare the effect of surgical and laparoscopic D3 lymph node dissection with basin autonomic nerve preservation on the patients' sexual function and urinary function and their safety. Methods This study included convenient selection 60 patients with rectal cancer from January 2015 to December 2016 in the hospital. All patients underwent conservative treatment of laparoscopic D3 lymph node dissection combined with a fund-reserved nerve preservation operation. Observe the patient's surgery-related， postoperative recovery， complications， and basin autonomic nerves. Results All patients successfully completed surgical treatment（16.97±6.50）pieces of intraoperative lymph node dissection， 28.3% of postoperative complications， and postoperative sexual dysfunction and urinary dysfunction were not severely affected. Conclusion Laparoscopic D3 lymph node dissection combined with basin-assisted nerve preservation surgery can achieve faster postoperative recovery and minimal invasive advantages without increasing the incidence of postoperative complications and without impaired sexual function and urinary function， which is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer； Laparoscopy； D3 radical resection； Pelvic autonomic nerve； Clinical efficacy

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸和乙狀結腸交界處之間的惡性消化道腫瘤，在臨床上較為常見且具有發(fā)病位置較深、解剖關系復雜、手術切除不徹底、術后較易復發(fā)的特點[1-2]。相關調查顯示，目前我國直腸癌患者的中位數(shù)年齡約為45歲，且近年來出現(xiàn)年輕化趨勢[3]。對于中下段的直腸癌，在手術過程中，需要對D3淋巴結進行有效清掃以提高患者的生存率[4]。但由于其位置與肛門括約肌接近，對盆腔內的自助神經(jīng)會造成損傷。此外隨著患者對術后生存質量和早期康復的需求，在有效保證手術質量的同時需要對患者盆底自主神經(jīng)予以保留，以防損傷患者性功能和排尿功能[5]。該院自2015年1月起，采用腹腔鏡技術對中下段直腸癌患者行直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術，方便選擇2015年1月—2016年12月期間收治的60例直腸癌患者進行研究，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共方便選取收治于該院普外科病房中下段直腸癌患者60例。該研究經(jīng)該院醫(yī)學理論委員會批準通過。其中男性患者38例，女性患者22例，患者年齡分布31～68歲。根據(jù)直腸癌TNM分期，T2患者17例， N3患者34例，M0患者9例；根據(jù)腫瘤位置、大小及侵犯組織，采用直腸前切除術（Dixon術式[6]）44例，腹部會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles術式[7]）16例。全部患者擇期行直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術。該研究患者一般情況，詳見表1。

1.2 研究對象的納入與排除標準

該研究納入標準包括[8]：①患者經(jīng)直腸鏡活檢確診為直腸中下段直腸癌；②患者無排尿功能障礙或性功能障礙病史；③患者為首次接受直腸癌相關治療；④患者同期未合并其他腫瘤疾病，無放療或化療病史；⑤排除遠端轉移無手術價值及不能耐受手術患者；⑥對患者及家屬進行全面告知，并簽署知情同意書。

1.3 治療方案

患者全麻下取截石位，臀部稍高于頭部并向右側傾斜約15°。臍上方0.5 cm處用尖刀造1.0 cm觀察孔，穿刺成功后使用氮氣建立氣腹，壓力保持在12～14 mmHg。置入腹腔鏡后進行腹腔內全面探查，觀察腫瘤局部侵襲和腹腔內轉移情況。在麥氏點與反麥氏點分別置入10 mm和5 mm Trocar，在左右鎖骨中線臍下1橫指處分別置入10 mm和5 mm Trocar。根據(jù)TME指南在腹腔鏡下進行腫瘤和腸道系膜切除。術中清掃淋巴結主要包括腸系膜下動脈根部淋巴結、直腸上動脈周圍淋巴結、腹主動脈及下腔靜脈周圍淋巴結、髂血管周圍淋巴結、閉孔淋巴結及直腸中動脈周圍淋巴結。在手術過程中，游離側韌帶時應避免對盆底自助神經(jīng)發(fā)出的膀胱支和性腺支。

1.4 觀察指標

記錄患者的術中情況包括手術時間和淋巴結清掃數(shù)量；記錄術后康復時間包括術后排氣、下床活動和出院時長；記錄患者手術切口感染、肺部感染、吻合口出血和瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后隨訪3個月，評價男性患者性功能[9]：勃起功能正常，性生活無影響為0級；勃起功能正常但持久行差，射精能力下降為I級；陽痿為II級。同時評價排尿功能[10]：患者可自主排尿，殘余尿量<50 mL為0級；排尿時間延常，但殘余尿量<100 mL為I級；殘余尿量>100 mL或需要留置導尿為為Ⅱ級。

2 結果

所有患者手術平均時間（2.98±0.97）h，淋巴結清掃平均（16.97±6.50）枚，排氣時間（2.71±1.04）d，活動時間（3.64±1.68）d，住院時長（13.34±6.17）d。

該研究患者并發(fā)癥包括切口感染3例，肺部感染4例，吻合口瘺6例以及吻合口出血4例，并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)17例，占28.3%，性功能障礙0級患者36例（60.0%），I級患者18例（30.0%），II級患者6例（10.0%）；排尿功能障礙0級患者37例（61.7%），I級患者14例（23.3%），II級患者9例（15.0%）。見表2。

3 討論

在該研究中，腹腔鏡手術后，患者胃腸道功能恢復較快，早期下床活動時間較開腹組患者提前1～2 d。與相關研究相比[11]，可以說腹腔鏡在不降增加手術療效的同時，可以對促進患者早期康復，縮短住院時間，有效預防肺部感染具有良好的臨床療效。此外微創(chuàng)手術的還可以有效避免開腹手術造成的切口感染，對患者術后早期的生活質量具有良好的臨床意義。在并發(fā)癥方面，腹腔鏡發(fā)生吻合口相關并發(fā)癥較相關研究中，開腹手術的比例較多，可能跟術者操作經(jīng)驗及吻合設備差別有關。在林錫漢等人[12]的研究中提到，盆腔自主神經(jīng)保留可有效避免患者性功能和排尿功能損傷。采用D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術治療的患者術后性功能、排尿功能障礙患者僅占10%，明顯低于單純D3淋巴結清掃術患者的30%。因此該文對該院患者進行研究，由于女性患者的性功能評價難度較大，在該研究中僅選擇了對男性患者性功能進行隨訪，發(fā)現(xiàn)僅有10.0%的患者出現(xiàn)了較為嚴重的性功能障礙，此外自主神經(jīng)功能在術后1年內可以得到有效的緩解；在排尿功能方面，有15.0%的患者出現(xiàn)排尿功能障礙。以上研究結果表明，腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合盆底自主神經(jīng)保留術，可以有效對患者的排尿功能和男性患者性功能進行良好的保護，不增加術后自助神經(jīng)功能異常的發(fā)生率，對提高患者術后的生活質量有良好的臨床療效。與目前研究結果相符。此外在淋巴結清除率方面，腹腔鏡與開放式手術無統(tǒng)計學差異，也說明兩種手術方式對腫瘤的根治能力相同。

腹腔鏡作為近年來醫(yī)療技術的發(fā)展熱點，使普外科手術日趨微創(chuàng)化，在復雜的腹部腫瘤中也逐漸取得了良好的臨床療效。在該研究中，腹腔鏡操作過較開腹手術具有一定的優(yōu)勢[13]：①腹腔鏡的觀察鏡具有高清放大功能，在清掃淋巴結過程中較容易辨認病變組織，較開腹手術肉眼直視下清掃更加徹底而精細；②在手術過程中操作干靈活且小巧，操作過程中不會對腫瘤組織和健康腸道產(chǎn)生擠壓或損傷；③腹腔鏡視野的優(yōu)勢可以對盆底自主神經(jīng)進行更清晰的辨認和仔細的操作，在保護神經(jīng)損傷方面也具有較大優(yōu)勢[14]；最后，患者的早期康復速度較快，術后生活質量較高，臨床滿意度良好[15]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結清掃聯(lián)合自主神經(jīng)保留術，在手術療效和術后并發(fā)癥方面不劣與開腹手術，但在患者術后早期康復和生活質量方面優(yōu)勢限制。該術式不經(jīng)可以有效對直腸癌可能發(fā)生轉移的D3淋巴結進行有效清除，同時有效保護了盆底自主神經(jīng)，患者術后康復速度和生活質量有明顯改善，臨床證實是安全性較高，可行性較高的微創(chuàng)手術方法，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2018-05-04）