以Uhthoff現象為首發癥狀的視神經脊髓炎譜系疾病1例☆

梁慧 徐從杰 劉濤 吳瑜 胡詩俊

Uhthoff現象（Uhthoff phenomenon,UP）指外部（如洗熱水澡、夏天時）或內部（如發熱、體育運動）因素導致體溫升高而出現短暫的（少于24 h）、刻板的神經功能障礙，可能由溫度效應導致神經傳導速度短暫減慢甚至阻滯所致[1]。UP最常見于多發性硬化（multiple sclerosis,MS），但仍有可能發生于其他傳入通路障礙或視神經病如視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）[2]。目前國內尚無對NMOSD患者中出現UP的報告。本文報告1例20歲以UP為首發癥狀的NMOSD患者，旨在提高臨床對此現象的重視而及早給予正確的診治。

1 臨床資料

患者，男，20歲，因“突發遇熱水后排尿困難13 d，四肢無力5 d”入院，患者于13 d前無明顯誘因出現洗熱水澡時排尿困難，表現為難以自行排尿，伴有膀胱脹痛感，而停止洗熱水澡后1 h內癥狀可逐漸緩解，不伴有視力下降、惡心嘔吐、無肢體乏力麻木等不適，就診于當地醫院泌尿外科考慮診斷為尿路感染，予口服頭孢地尼抗感染，癥狀無緩解。5 d前患者排尿困難逐漸加重并伴有背部麻木及四肢乏力感，以洗熱水澡時癥狀更加明顯，排尿困難性質同前，伴背部束帶麻木感明顯，手擰毛巾、抬起及行走費力，停止洗熱水澡后背部束帶麻木感及四肢無力可緩解，但排尿困難難以緩解，無肢體麻木、大便障礙、視力下降、頭暈等，就診于當地醫院，考慮為急性脊髓炎可能，予留置尿管后為進一步診治來我院就診，以“急性脊髓炎待排”收入我科。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩，心肺腹無異常。專科查體：神清，精神可，雙側眼球活動自如，雙側瞳孔對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力正常，四肢肌力5-級，共濟檢查、感覺系統無異常，雙下肢膝反射活躍，雙側Babinski征陰性。

血常規、大便常規、凝血功能、輸血四項、多腫瘤標志物、ANCA、自身抗體八項、磷脂綜合征、甲亢七項、葉酸+維生素B12均未見明顯異常。尿常規分析五項：潛血陽性（1+），紅細胞計數 16個/μL，白細胞計數 16個/μL，細菌1507個/μL。生化全套：總膽固醇6.22 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.1 mmol/L，同型半胱氨酸19 μmol/l，余項目正常。腦脊液壓力正常，白細胞16×106/L，蛋白糖氯化物正常。腦脊液及血清寡克隆帶陰性；CBA法檢測血清AQP4陽 性（1∶10）（圖1）。

圖1 CBA法檢測AQP4抗體陽性（1:10）

肌電圖視覺誘發電位、聽覺及上下肢體感誘發電位、頸部血管彩超、泌尿系彩超、腹部彩超、TCD未見明顯異常。頭顱+頸椎MRI平掃+增強示：①右側橋臂、腦干及左頂葉異常信號，可疑炎性病變；②右側上頜竇粘膜下小囊腫；③頸4/5/6椎間盤變形伴輕度后突；④頸6-胸1水平脊髓內異常信號，可疑脊髓炎，建議復查（圖2）。胸椎+腰椎MRI平掃+增強無異常。尿道動力學檢查提示：膀胱殘余尿量25 mL，考慮神經源性膀胱。

圖2 頭顱MRI可見右側橋臂、腦干（A）及左頂葉（B）、頸6-胸1水平（C）脊髓內異常信號影（如箭頭所示）

患者以洗熱水澡時排尿困難急性起病，逐漸出現四肢乏力及背部麻木感，結合頭顱+頸椎MRI檢查、血清AQP4陽性，考慮為NMOSD。

入院后予免疫球蛋白沖擊、小劑量激素抗炎，患者排尿困難及肢體乏力癥狀明顯好轉，入院后5 d予拔出尿管，患者可自行排尿，出院后繼續口服激素治療。出院后5個月復查頭顱MRI異常信號消失。

2 討論

Uhthoff現象1890年首次被德國神經眼科創始人Wihelm Uhthoff教授描述，在MS患者中出現運動誘發弱視。Uhthoff觀察100例MS患者中有4例體育運動導致體溫升高后出現可逆性視覺障礙癥狀[3]。隨后觀察發現MS患者體育運動后或處于熱環境中時不僅出現視力障礙，還會出現其他神經功能障礙如肢體乏力或麻木等。處于熱環境中短暫地加重神經功能障礙會影響MS患者身體和認知功能。這一現象需要注意和MS復發或MS進一步加重相鑒別，因此理解這一現象對于早期識別MS和合理治療是十分重要的[4]。

研究報道月經前期、運動、發熱、曬太陽、熱水澡、桑拿浴、心理壓力、進食較熱食物、抽煙等因素均可能引起UP，且UP不僅可見于MS患者中，在NMOSD等患者中亦存在[5]。目前對于UP的具體機制還尚不完全明確，可能是因為中樞神經系統中脫髓鞘軸索在中心體溫升高后結構和生理的改變所致[6]。研究表明在MS和NMOSD患者中體溫升高可導致神經傳導速度減慢，而溫度相關傳導速度減慢能通過降溫來緩解[7]。預防和治療UP的基本原則是降低中心體溫。通常來說經過短暫的休息（幾分鐘至1 h）、積極的冷卻方式等均能使UP緩解。

目前國內外罕有病例報道以UP為首發癥狀的MS或NMOSD患者。BUESO等[8]曾報告1例45歲男性患者強烈運動后出現視物模糊而就診，后診斷為MS。JACQUERYE等[9]報告3例患者因發熱后出現神經功能缺陷而被診斷為MS。研究表明在NMOSD患者中UP發生率與MS一樣，可表現為視覺癥狀、運動癥狀、感覺癥狀、排尿困難、頭暈、僵硬感等[10]。本例患者首發癥狀為洗熱水澡時出現排尿困難，主要表現為難以自行排尿，停止熱水澡后排尿困難癥狀可緩解，考慮該患者為洗熱水澡時導致體內溫度升高，引起脫髓鞘神經傳導速度減慢或阻滯而導致排尿加重，而離開熱水環境后體溫下降癥狀緩解，符合UP。結合頭顱+頸椎MRI及血清AQP4陽性，診斷為NMOSD明確。此患者無視力下降，結合視覺誘發電位未見明顯異常，考慮該患者脫髓鞘病變尚未累及至視神經。隨著病情進展，患者逐漸出現背部束帶麻木感及四肢乏力，且排尿障礙隨著體溫下降難以恢復，考慮可能與脫髓鞘病變逐漸加重有關，予免疫球蛋白及激素治療后癥狀逐漸好轉，提示若不及時治療可能出現不可逆神經功能損害。以排尿障礙起病而無其他陽性體征的患者可能首先就診于泌尿外科或急診室，容易被認定為尿路感染、前列腺增生等而被誤診。此例是國內報道的第一例以UP起病的NMOSD患者。臨床中若碰到洗熱水澡或運動、發熱等引起中心體溫升高而出現排尿困難、視力障礙或其他癥狀加重的患者，尤其是體溫下降后癥狀可自行緩解的患者，需注意是否為UP，及時識別是否為MS或NMOSD等相關疾病，避免延誤診治。