高頻超聲和肌電圖在橈神經(jīng)損傷診斷中的應(yīng)用價值☆

董亮艷 史麗娜 崔海歐 王福霞 李芳 陳景云

橈神經(jīng)損傷在上肢周圍神經(jīng)損傷中常見，評估損傷部位及損傷程度，對于治療方案的選擇有重要的意義。傳統(tǒng)的診斷方法是肌電圖檢查，但肌電圖有一定的局限性，一方面受華勒變性發(fā)展過程的影響，1周以內(nèi)容易假陰性[1]；另一方面只能定位損傷的大致范圍，無法準(zhǔn)確地定位損傷位點(diǎn)及明確損傷病因[2-4]。近年來的研究表明[3-5]，高頻超聲可以觀察神經(jīng)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及周圍組織，可以彌補(bǔ)肌電圖的不足。本文通過對我院橈神經(jīng)損傷患者行肌電圖和超聲檢查，探討兩者在橈神經(jīng)損傷診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年1月至2021年7月收治的臨床診斷或手術(shù)確診的橈神經(jīng)損傷患者，均已進(jìn)行高頻超聲和肌電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①臂叢后束病變、C7-8神經(jīng)根病變患者；②合并其他周圍神經(jīng)損傷患者；③神經(jīng)內(nèi)科疾病（如吉蘭-巴雷綜合征等）患者；④嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；⑤安裝心臟起搏器患者；⑥不配合肌電圖和超聲檢查患者。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用聲科AIXPLORER V超聲診斷儀，頻率8～15 Hz，患者取仰臥位，自然放松，前臂內(nèi)旋，掌心朝下。探頭橫切放在上臂中段后外側(cè)，首先顯示肱骨橫切面，呈弧形強(qiáng)回聲，于肱骨淺側(cè)尋找橈神經(jīng)橫斷面結(jié)構(gòu)。沿橈神經(jīng)的解剖走形，橫向、縱向多切面連續(xù)掃查，測量神經(jīng)的直徑、橫截面積、形態(tài)、回聲以及與周邊組織的關(guān)系，并測量健側(cè)進(jìn)行參考對照。橈神經(jīng)的正常超聲表現(xiàn)為：橫斷回聲形狀為圓形，內(nèi)部類似“蜂巢狀”（圖1）。縱斷為條索狀平行低回聲，邊緣整齊，神經(jīng)外膜呈線形高回聲（圖2）。橈神經(jīng)損傷時，超聲表現(xiàn)為:橫向掃描顯示卡壓處橫截面積增大，“蜂巢狀”回聲結(jié)構(gòu)模糊、神經(jīng)炎性水腫與周圍組織粘連（圖3）；縱向掃描顯示卡壓處神經(jīng)粗細(xì)不均，內(nèi)部回聲減低，線形回聲不連續(xù)（圖4）。

圖1 正常橈神經(jīng)（橫切面）

圖2 正常橈神經(jīng)（縱切面）

圖3 橈神經(jīng)損傷（橫切面）

圖4 橈神經(jīng)損傷（縱切面）

1.2.2 肌電圖檢查 采用美國尼高力Viking Quest肌電誘發(fā)電位儀檢測。測定方法：①橈神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity,MNCV），分別在伸指總肌、肱橈肌、肱三頭肌記錄，在肘部、橈神經(jīng)溝處、Erb’s點(diǎn)給予刺激，觀察記錄后骨間神經(jīng)及肘部以上至Erb’s點(diǎn)不同節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅；②橈淺神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV），在虎口處皮膚記錄，在腕上10 cm處給予刺激，觀察傳導(dǎo)速度和波幅；③針電極肌電圖，檢測肌肉包括示指伸肌、伸指總肌、肱橈肌、肱三頭肌，觀察各個肌肉靜息時的自發(fā)電位，輕用力時運(yùn)動單位（motor Unit，MU）的平均時限和電壓，重收縮時募集相的波幅。測量健側(cè)肢體作為參考對照。按照北京協(xié)和醫(yī)院正常值標(biāo)準(zhǔn)判斷：MNCV、SNCV低于正常值低限為減慢，波幅低于正常值低限為減低，針電極肌電圖MU時限大于正常值20%為增寬。陽性的判斷：MNCV和SNCV減慢、波幅減低、靜息時可見自發(fā)電位、MU時限增寬各項指標(biāo)中，符合其中任意1項即判定為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩種方法結(jié)果比較采用Fisherχ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

本研究中患者31例，男22例，女9例，年齡20～55（35.18±10.23）歲，病程 0.5～21（8.63±3.22）d。橈神經(jīng)損傷病因及部位：因拐杖使用不當(dāng)造成橈神經(jīng)腋部損傷2例，酒后沉睡造成橈神經(jīng)溝處損傷15例，勞累后沉睡造成橈神經(jīng)溝處損傷8例，骨折造成前臂后骨間神經(jīng)損傷2例，以臂代枕造成橈神經(jīng)溝處損傷2例，肘前腱鞘囊腫造成橈神經(jīng)損傷1例，經(jīng)常前臂挎包行走造成橈淺神經(jīng)損傷1例。

橈神經(jīng)損傷后1周內(nèi)，高頻超聲的檢出率為77%，肌電圖的檢出率為45%，高頻超聲和肌電圖共同陽性的有10例，高頻超聲陽性而肌電圖陰性的有14例，肌電圖陽性而高頻超聲陰性的有4例，兩者均為陰性的有3例，兩者的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.798，P＜0.05）。

橈神經(jīng)損傷后1～3周，高頻超聲的檢出率為87%，肌電圖的檢出率為90%，高頻超聲和肌電圖共同陽性的有25例，高頻超聲陽性而肌電圖陰性的有2例，肌電圖陽性而高頻超聲陰性的有3例，兩者均為陰性的有1例，兩者的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.162，P＞0.05）。

3 討論

橈神經(jīng)起自臂叢后束，其纖維來自全部臂叢各個神經(jīng)根，是上肢最大的一條神經(jīng)，常因為拄拐不當(dāng)、酒后或勞累后熟睡、以臂代枕壓迫、骨折等各種原因損傷[1]。典型表現(xiàn)為垂腕、垂指、虎口處感覺障礙。若不及時診斷并修復(fù)，將導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)退變、功能損傷甚至喪失。

肌電圖檢查受神經(jīng)損傷華勒變性發(fā)展過程的影響，早期肌電圖并不能準(zhǔn)確反映病情[3-4]，加之由于橈神經(jīng)走行問題，造成皮膚表面測得的距離并非很準(zhǔn)，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度很快，出現(xiàn)假陰性[1]，對于評估損傷情況有一定局限性。

近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，利用高頻超聲診斷周圍神經(jīng)損傷已成為研究熱點(diǎn)。很多研究發(fā)現(xiàn)[6-9]，高頻超聲能直觀地顯示神經(jīng)走行、形態(tài)結(jié)構(gòu)，對組織水腫和容積變化很敏感，對周圍神經(jīng)損傷診斷的敏感度較高，與肌電圖結(jié)合能提高診斷準(zhǔn)確率。范田依等[3]研究表明，高頻超聲檢查能準(zhǔn)確定位神經(jīng)卡壓點(diǎn)，清晰顯示病變部位信息，與肌電圖檢查聯(lián)合可提高上肢神經(jīng)卡壓征的診斷準(zhǔn)確率。本研究中，損傷1周內(nèi)，高頻超聲的檢出率為77%，肌電圖的檢出率為45%，檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明高頻超聲的敏感度高于肌電圖，與很多文獻(xiàn)報告一致[6-7]。肌電圖檢出的病例表現(xiàn)為早期的電生理指標(biāo)改變：MNCV或SNCV減慢或波幅降低，無自發(fā)電位或有少量自發(fā)電位，但是尚無法判定損傷程度。而高頻超聲1周內(nèi)就表現(xiàn)較明顯：卡壓位點(diǎn)附近橫截面積增大，“蜂巢狀”回聲結(jié)構(gòu)模糊、神經(jīng)炎性水腫、粗細(xì)不均、內(nèi)部回聲減低，線形回聲不連續(xù)。肌電圖檢出而高頻超聲未檢出的4例中：1例為后骨間神經(jīng)損害，考慮為神經(jīng)位置較深，超聲檢測有難度；2例為橈神經(jīng)溝處損害，考慮為軸索變性且程度輕，神經(jīng)連續(xù)性完好，超聲表現(xiàn)不明顯，與陳定章等[9]研究一致；1例為橈淺神經(jīng)損傷，考慮為神經(jīng)遠(yuǎn)端分支較細(xì)，超聲探測不清晰。

隨著時間的延長，損傷2～3周時肌電圖表現(xiàn)越來越明顯，自發(fā)電位已出現(xiàn)，可以提示神經(jīng)損傷的程度和判定損傷的大致節(jié)段，可以鑒別排除臂叢后束損害和C7-8神經(jīng)根病等；高頻超聲也比早期表現(xiàn)更明顯，水腫加重，內(nèi)部回聲更低，線性回聲中斷等，兩者檢測敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均能較好地評估神經(jīng)損傷，但是觀察角度各有優(yōu)勢，比如肌電圖能鑒別排除其他周圍神經(jīng)病、臂叢后束、C7-8神經(jīng)根損害等，而高頻超聲比肌電圖更直觀，判斷損傷位點(diǎn)更精確。

綜上所述，高頻超聲對于神經(jīng)損傷的早期診斷比肌電圖敏感，能早期分析損傷程度、明確損傷位點(diǎn)，二者優(yōu)勢互補(bǔ)能減少漏診，為臨床提供有效的診療依據(jù)，改善預(yù)后。