重性抑郁障礙患者睡眠與軀體癥狀特征及其相關性研究☆

張云巧 都業銘 崔雅蓮 蒙培培 王彥芳

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）不僅有情緒低落、興趣下降和注意力不集中等表現，大部分患者還會出現睡眠障礙，以及胃腸不適和疲軟等軀體癥狀[1]。失眠或軀體不適與MDD患者嚴重的臨床癥狀、高自殺意念、低緩解率及更差的生活質量相關[2-3]，可以預測MDD的發生及不良預后[4-5]。既往關于普通人群的研究表明失眠患者睡眠質量差與疼痛和軀體癥狀有關[6]。對MDD患者失眠或軀體癥狀的研究多集中在兩者的獨立表現上，兩者相關性并不明朗。本研究以此為切入點，探討MDD患者睡眠、軀體癥狀特征及其相關性，旨在提高臨床對失眠、軀體癥狀的重視與檢出，及早干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2019年2月至2020年12月山西醫科大學第一醫院精神衛生科門診及住院首發未治療MDD患者。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）[7]重性抑郁障礙（單次發作）診斷標準，未接受治療；②18～55歲；③17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale,HAMD17）[8]評分≥17 分；④有足夠的視聽水平和理解能力，能夠配合研究。排除標準：①現患有嚴重的活動性軀體疾病；②合并其他精神障礙。共收集197例首發未治療MDD患者，根據匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分將患者分為失眠組（152例）與無失眠組（45例）。本研究經過山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由1位研究者對患者進行人口學資料收集及量表評定。

采用PSQI[9]評估MDD患者主觀睡眠質量。該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個維度，得分越高，睡眠質量越差。PSQI評分≤7分為無失眠組，評分＞7分為失眠組。

采用軀體化癥狀自評量表（somatic self-rating scale，SSS）[10]評估MDD患者軀體化癥狀程度。該量表共有20個條目，包括焦慮、抑郁、焦慮抑郁、軀體化4個因子，其中軀體化因子（somatization factor,S）可評估患者軀體癥狀，包括頭暈頭痛、心血管癥狀、胃腸道癥狀、肌肉酸痛、手腳發麻抽搐、視物模糊、憋悶嘆氣、咽部不適、尿頻尿急等9個條目。每項軀體癥狀條目評分1～4分，1分為無該項軀體癥狀，2～4分為有該項軀體癥狀。SSS總分＞36分判定為軀體癥狀陽性[10-11]，評分越高，軀體癥狀越嚴重。采用HAMD17[8]評估MDD患者的抑郁癥狀嚴重程度，總分越高，抑郁程度越嚴重。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計分析。患者年齡、受教育年限、量表評分及其部分因子分采用±s描述，軀體癥狀評分及PSQI部分因子分為非正態分布，采用M（QL,QU）描述，組間比較分別采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。性別、軀體癥狀陽性例數等采用構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。用Spearman相關分析PQSI評分及其因子分、HAMD17總分與SSS總分、SSS-S因子分及軀體癥狀數量的關系。分別將PSQI評分、PSQI睡眠障礙因子分及HAMD17評分作為因變量，以相關分析有統計學意義的軀體癥狀為自變量，用多因素線性回歸（逐步法）分析影響睡眠及抑郁嚴重程度的軀體癥狀。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 人口學資料與臨床特征 197例MDD患者中，有152例患者存在失眠（77.2%）。失眠組與無失眠組性別（χ2=0.901，P=0.343）、年齡（t=0.256，P=0.799）、受教育年限（t=-0.548，P=0.854）差異無統計學意義（P＞0.05）。失眠組 SSS評分（t=-4.152，P＜0.001）、SSS-S因子分（t=-2.917，P＜0.001）、PSQI評分（t=-14.558，P＜0.001）及PSQI各因子分均高于無失眠組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 伴與不伴失眠首發未治療MDD患者臨床特征

2.2 軀體癥狀特征 有154例患者存在軀體癥狀（78.2%）。失眠組軀體癥狀發生率（χ2=14.217，P＜0.001）、軀體癥狀數量（Z=3.376，P=0.001）高于無失眠組，心血管癥狀、肌肉酸痛、咽部不適、尿頻尿急的發生率及嚴重程度均高于無失眠組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 伴與不伴失眠首發未治療MDD患者軀體癥狀特征

2.3 軀體癥狀與失眠及抑郁嚴重程度的相關性 患者HAMD17評分、PSQI總分及其睡眠障礙因子分，分別與SSS評分、SSS-S因子分、軀體癥狀數量及9項軀體癥狀呈正相關關系（P＜0.05）。見表3。

表3 首發未治療MDD患者軀體癥狀與PSQI總分及因子分、HAMD17評分的相關性（r）

2.4 影響睡眠及抑郁嚴重程度的軀體癥狀 多因素線性回歸分析顯示，頭暈頭痛（β=0.161,P=0.037）、憋悶嘆氣（β=0.154,P=0.046）與PSQI總分相關聯，手腳發麻抽搐（β=0.285,P＜0.001）、頭暈頭痛（β=0.198,P=0.007）與睡眠障礙因子分相關聯，頭暈頭痛（β=0.248,P＜0.001）、胃腸道癥狀（β=0.221,P＜0.001）、心血管癥狀（β=0.193,P=0.006）與HAMD17評分相關聯。

3 討論

失眠或軀體癥狀在MDD患者中普遍且持續存在[12-13]。一項多中心研究[14]發現有64.6%的中國MDD患者存在失眠癥狀，頭痛以及循環系統、胃腸系統和呼吸系統不適等軀體癥狀也較為常見。同時有研究表明MDD患者失眠程度越重，治療后殘留的軀體癥狀越明顯[15]。與上述研究基本一致，本研究發現約77.2%的首發未治療MDD患者存在失眠，78.2%的患者存在軀體癥狀，失眠MDD患者多項軀體癥狀發生率及嚴重程度高于無失眠患者，軀體癥狀數量也多于無失眠患者，且MDD患者軀體癥狀數量及嚴重程度與失眠呈正相關，提示失眠MDD患者存在更多更嚴重的軀體癥狀。

研究發現，MDD患者的疼痛癥狀與睡眠障礙相關，其睡眠剝奪可誘發疼痛癥狀[16]，且失眠嚴重程度與頭痛的持續時間和頻率有關[17]。本研究多因素線性回歸分析顯示，只有頭暈頭痛與失眠及睡眠障礙相關聯，提示頭暈頭痛癥狀與MDD患者的失眠發生緊密相關。本課題組前期研究發現失眠MDD患者較無失眠患者存在更加明顯的認知功能損害，且失眠患者抑郁程度更加嚴重[18]。一項大規模前瞻性研究發現大學生頻繁的疼痛會顯著增加抑郁癥狀的發生[19]。另有研究表明頭痛和肌肉酸痛癥狀，以及全身不適、胃腸不適和心胸不適等軀體癥狀均與抑郁的嚴重程度密切相關[20-21]。與上述研究一致，本研究多因素線性回歸分析發現頭暈頭痛、胃腸道癥狀、心血管癥狀與抑郁嚴重程度相關聯，提示軀體癥狀在很大程度上可誘發或加重抑郁情緒，可能是反復無法解決的軀體不適帶來消極的情緒體驗，而消極情緒會進一步加重對軀體不適的過度關注，從而誘發及加重抑郁情緒。

綜上所述，MDD患者存在失眠特征者較多，且失眠患者多項軀體癥狀高于無失眠患者，其中頭暈頭痛與失眠及抑郁程度聯系更加緊密。在臨床中，患者往往更傾向于表達軀體癥狀而非心理癥狀，表現出對疾病的不接納態度，從而治療依從性較差[22-23]，這就提示精神科醫師在臨床診治MDD時，要重視失眠及軀體不適，非精神科醫師要考慮失眠及軀體癥狀所掩蓋的抑郁情緒，及時檢出、干預與治療。本研究局限之處在于樣本量較少，僅進行橫斷面調查，未探討對MDD患者失眠、軀體癥狀的干預及治療措施，且未有深入探究失眠、軀體癥狀與抑郁的中介作用，未來可進一步深入研究。