不同時機磨除內聽道處理大型聽神經瘤療效觀察

李超 代興亮 胡陽春 李志范

聽神經瘤起源于前庭神經鞘膜施萬細胞的良性腫瘤，是橋小腦角區（cerebellopontine angle region，CPA）最常見腫瘤。隨著顯微神經外科技術的發展，全切除腫瘤已不再是手術難點，如何最大化保留面聽神經功能，改善患者生活質量，是神經外科醫生一直追求的目標。而內聽道磨除是完成內聽道內腫瘤切除，辨認面聽神經的基礎。但對于內聽道術中磨除時機，傳統方法是腦池內腫瘤切除后，準備切除內聽道腫瘤時才磨除，目前也有學者提出盡早磨除內聽道[1]，但臨床研究較少，且意見不一。本研究回顧性分析74例大型聽神經瘤顯微切除術患者臨床資料，探討早期內聽道磨除在大型聽神經瘤患者中臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①術前MRI檢查明確聽神經瘤診斷且術后經病理證實；②首次行聽神經瘤手術；③術前MRI示腫瘤最大徑D＞3.0 cm；④術中行神經電生理監測。排除標準：①腫瘤復發患者；②曾行放射治療；③術前已有明顯面神經功能障礙。按照標準，收集2017年1月至2020年12月安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科同一術者實施的74例在神經電生理監測下大型聽神經瘤顯微切除術患者臨床資料。根據術中磨除內聽道時機，分為改良組（腫瘤減體積至足夠暴露內聽道口及后唇時磨除內聽道）和傳統組（腫瘤主體切除后、切除內聽道內腫瘤前磨除內聽道）。所有患者術前簽署知情同意書，且該研究經我院倫理委員會（批文號：2020-17-07）批準。

1.2 監測設備與方法 使用美國Cadwell公司生產的Cascade術中監測系統。術中同時監測患側第V～XII腦神經肌電圖及雙側腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），雙極探頭刺激器電流從0.1mA開始遞增，頻率1 Hz，濾波范圍10～3000 Hz，以記錄到與肌電頻率相對應的肌電誘發電位圖為止，最高刺激不超過0.5 mA。

1.3 手術方法 74例患者均采取側臥位枕下乙狀竇后入路。氣管插管后停用肌松藥，采用全身麻醉。打開硬膜后，緩慢釋放枕大池腦脊液，待腦壓下降滿意后，銳性剪開腫瘤背側蛛網膜，先取雙極探頭刺激器探測，于腫瘤背側探測無信號區后：改良組采取先于內聽道口周圍無面神經信號區瘤內減壓，待內聽道口處空間減壓滿意后，盡早磨除內聽道后唇，雙極探頭刺激器從內聽道底向橋前池方向依次探測面神經與腫瘤相對位置后，再次于無神經區快速瘤內減壓，由于腫瘤與面神經在內聽道口處粘連最為緊密，最后剝離內聽道內及內聽道口處腫瘤；而傳統組采取邊瘤內減壓邊探測尋找面神經，待內聽道口至腦干面腫瘤切除完再根據術前乳突測量結果磨除內聽道后唇，最后清除內聽道內殘余腫瘤。腫瘤切除后，再次全程探測面神經。

1.4 觀察指標 腫瘤切除程度：結合術中所見及術后1個月MRI結果評估腫瘤切除程度，切除程度分為全切除及次全切除。術中切瘤耗時指從切瘤開始至切瘤終止。面神經解剖保留主要依據術中鏡下觀察結果。隨訪至術后3月按照House-Brackmann分級標準評估面神經功能[2]：I級，正常；II級，輕度面癱，細查可見輕微面肌無力和聯帶運動；III級，中度面癱，面肌無力和明顯的聯帶運動；IV級，中-重度面癱，明顯的面肌無力和面部不對稱；V級，重度面癱，面肌不對稱，幾乎看不到患側面部運動；VI級，完全癱瘓。圍手術期術后并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0分析數據，計量資料以均數±標準差表示，采取t檢驗；計數資料以例數描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 共收集74例患者資料，改良組43例、傳統組31例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤最大徑D、腫瘤形態及術前面神經功能HB分級等資料上無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 改良組與傳統組患者一般資料

2.2 腫瘤切除程度 病例均行內聽道磨除，改良組腫瘤全切除41例（95.3%），近全切除2例（4.7%）；傳統組腫瘤全切除28例（90.3%），近全切除3例（9.7%）。兩組腫瘤全切率差異無統計學意義（χ2=0.72，P=0.40），見表2。兩組近全切除者中2例因腫瘤于內聽道口處堅韌，部分鈣化，與面神經及蛛網膜粘連緊密無法分離，未強行切除，予以殘留少許；另3例腫瘤呈周圍型囊變明顯，與面神經及蛛網膜分離不清，予以殘留瘤皮。兩組5例次全切除患者隨訪至今未見腫瘤明顯復發。

2.3 切瘤耗時 改良組切瘤耗時范圍58～173 min，平均（96.32±23.59）min；傳統組切瘤耗時110～265 min，平均（179.06±34.04）min，兩組切瘤耗時差異有統計學意義（t=4.39，P=0.04），見表2。

2.4 面神經保留 解剖保留：面神經解剖保留共63例，總保留率達85.1%，其中改良組面神經解剖保留40例（93.0%），傳統組23例（74.2%），改良組面神經解剖保留率明顯高于傳統組，差異有統計學意義（χ2=5.05，P=0.03），見表2。功能保留：所有患者術后3個月復查，改良組面神經功能HB I級21例（48.8%）、II級 17例（39.5%）（I～II級占 88.4%）、III～V級5例（11.6%）；傳統組面神經功能HB I級12例（38.7%）、II級9例（29.3%）（I～II級占67.7%）、III～V級10例（32.2%）。兩組面神經功能（HB I～II級）保留率差異有明顯統計學意義（χ2=4.74，P=0.03），見表2。

2.4 圍手術期并發癥 全組無死亡病例，改良組術后并發顱內感染1例、顱內血腫1例、皮下積液3例，共5例（11.6%）；傳統組術后并發顱內感染3例、腦脊液漏1例、聲音嘶啞飲水嗆咳1例、皮下積液1例，共6例（19.3%）。兩組患者術后并發癥發生率并無統計學意義（χ2=0.85，P=0.36），見表2。所有并發癥經保守治療均痊愈。

表2 改良組與傳統組患者術中、術后臨床資料

3 討論

隨著顯微神經外科技術的發展，全切除腫瘤且完好保留面神經功能才是聽神經瘤手術成功標志。由于聽神經瘤生長緩慢，絕大多數患者術前已有不同程度的聽力喪失，而面神經被腫瘤推移牽拉、甚至與腫瘤包膜粘連，導致術中定位困難、面神經損傷及手術時間延長[3]。

面神經解剖保留是功能保留的基礎，因此術中最關鍵一步是盡早識別及定位面神經，這是分離保護面神經的前提。隨著電生理技術的推廣，面神經監測已成為聽神經瘤手術的常規監測手段。國內外研究表明術中神經電生理監測能夠顯著提高面神經解剖及功能保留率[4-6]。

內聽道的早期磨除對于定位面神經和全切除腫瘤有著重要作用。內聽道平均直徑約4 mm，全長約（9.9±0.9）mm，因手術角度問題，內聽道最大磨開長度約占總長度的2/3[7]。對于大型聽神經瘤的內聽道磨除，我們采取如下策略：因內聽道后唇磨除的前提是CPA區腫瘤的充分減體積，直至腫瘤不再遮擋內聽道口，能夠充分暴露內聽道后唇。故本研究在電生理監測下，先于腫瘤背側探及無神經區后開始瘤內減體積，待內聽道口處空間暴露滿意后，盡早開始磨除內聽道后唇，然后再次引入雙極探測器從內聽道底向橋前池方向依次探測面神經與腫瘤相對位置，此時術者已能明確腫瘤與面神經的大致空間位置關系，這樣可在腫瘤無神經區快速減瘤，從而加快整個手術進程。這與傳統的最后磨除內聽道手法相比，早期磨除內聽道不僅有效保護了面神經，更大大縮短了切瘤時間。本組資料改良組43例患者中40例（93.0%）達到解剖保留、38（88.4%）例術后3個月隨訪時面神經功能達HB I～II級，平均切瘤耗時僅為（96.32±22.59）min，明顯短于傳統組的（179.06±34.04）min，這與國內各大神經外科中心結論相仿[8-10]。多次的臨床實踐中，我們發現在早期磨除內聽道過程中，因暴露了CPA區內聽道口處空間，可盡早電凝剝離內聽道口附近硬膜，減少了腫瘤血供，使術野更加清晰，不僅有利于辨清面神經，更減少了術中止血時間，從而加快了手術進程。為了避免腫瘤自身重力牽拉纖細的面神經，本組病例于內聽道內尋找到面神經后，采取剝離面神經與腫瘤的粘連，而不離斷內聽道內外腫瘤[11]。

總之，該研究進一步證實了早期內聽道磨除結合面神經監測，不僅可以更早識別面神經、辨認走形，提高面神經保留率，從而加快手術進程，而且還可以早期離斷腫瘤血供，利于術野清晰、腫瘤切除。該技術不僅提高腫瘤全切率，還為提高聽神經瘤患者術后生活質量提供了有力保障。當然本研究存在一定局限性，作為單中心研究，納入病例數量有限，手術技巧仍需提高。我們期望更多單位能夠加入聯合開展，使該技術進一步成熟及推廣。