術前不同栓塞方法輔助手術治療富血運腦膜瘤效果分析☆

張龍 劉保國 肖罡 黃斌 張能 田碩

富血運腦膜瘤一般腫瘤體積較大，術中出血多，手術難度大，風險高。術前栓塞腫瘤供血動脈可降低手術難度，明顯減少術中出血，提高臨床療效。目前常用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）顆粒行腫瘤供血動脈術前栓塞，注射時間較短，但精確控制性欠佳，一般采用常規注射方法[1]。Onyx是非粘附性液態型栓塞劑，彌散性好，滲透能力強，精確控制性較好，常用于栓塞顱內動靜脈畸形，但注射時間較長，采用常規注射方法時術者射線暴露時間也明顯延長[2]。本研究旨在對比遙控注射Onyx及常規注射PVA輔助手術治療富血運腦膜瘤的效果，為富血運腦膜瘤術前栓塞選擇栓塞方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2013年7月至2021年7月粵北人民醫院神經外科收治的腦膜瘤患者臨床資料，依據術前栓塞腫瘤供血動脈采用材料的不同分為Onyx栓塞組及PVA栓塞組。納入標準：①頭顱MRI檢查提示瘤內血管呈點狀或弧線狀血管流空影，增強掃描顯示腫瘤明顯均勻強化；②腫瘤最大直徑在3 cm以上；③無高血壓病史、凝血功能異常及嚴重的心、肺及腎等器官功能障礙者；④腫瘤切除術前行選擇性腫瘤供血動脈栓塞者；⑤術后病理為富血運腦膜瘤。排除標準：①術前有腫瘤卒中者；②栓塞術后5 d以上行腫瘤切除術者；③手術切除難度高的特殊部位腦膜瘤，如巖斜區腦膜瘤、橋小腦角區腦膜瘤、海綿竇區腦膜瘤及枕大孔區腦膜瘤等。本研究經汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院倫理委員會（編號：KY-2019-047）審查通過，所有參與者或法定代理人簽署知情同意書。

1.2 資料收集 采用自制表格通過查閱病歷、頭顱MRI、腦血管造影和頭部CT，收集患者姓名、性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腫瘤最大徑、腫瘤供血方式、腫瘤部位、腫瘤染色的最大徑、Onyx膠鑄型的最大徑、有無栓塞相關的腫瘤卒中、栓塞術后有無顱內出血及腦梗死、栓塞術后有無頭皮壞死、開顱手術時間、術中出血量、殘余腫瘤最大徑、有無術區血腫、有無切口愈合不良和腫瘤病理結果等。腫瘤供血方式依據Manelfe分型分為：I型，單純頸外動脈供血；II型，頸外、顱內動脈聯合供血，以頸外動脈為主；III型，頸外、顱內動脈聯合供血，以顱內動脈為主；Ⅳ型，單純顱內動脈供血。主要觀察指標為腫瘤染色減少率，栓塞相關的腫瘤卒中等并發癥發生率，開顱手術時間（自頭皮切開至縫合結束的時間），術中出血量及腫瘤切除率等。栓塞效果評價：采用栓塞術后即刻復查腦血管造影評價，包括工作位及正側位，測量Onyx膠鑄型的最大徑，其與栓塞前腫瘤染色的最大徑之比即為腫瘤染色減少率。腫瘤切除效果評價：采用腫瘤切除術后48 h內復查頭顱MRI評價，計算術前腫瘤最大徑與殘余腫瘤最大徑之差，其與術前腫瘤最大徑之比即為腫瘤切除率。

1.3 術前栓塞［3］與手術切除 Onyx栓塞組患者均行全身麻醉，經右側股動脈途徑入路，先行雙側頸內、外及椎動脈造影，必要時行微導管超選擇造影，明確腫瘤的供血方式。全身肝素化，持續加壓輸液，在路圖監控、微導絲導引下將微導管頭端置于瘤床內或靠近瘤床的供血動脈末端處，手推造影證實微導管頭位置良好。連接遠程推注固定裝置（重慶琪美斯醫療設備有限公司）。反復生理鹽水沖洗微導管后用專用注射器抽吸二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide,DMSO）緩慢推注0.25 mL充滿微導管死腔。采用“插入與前推”技術在路徑圖下緩慢推注Onyx，在微導管頭端周圍形成良好的“封堵”，然后將Onyx注射器固定在“背靠背”壓力傳導裝置上，術者在觀察控制室緩慢勻速注射Onyx，運用“注膠-返流-停止-再注膠”技術使Onyx膠在瘤床內充分彌散，達到預期效果或返流超過一定長度時回撤微導管，見圖1。必要時更換腫瘤供血動脈繼續上述過程栓塞。PVA栓塞組術者在介入手術室緩慢勻速注射PVA顆粒，達到預期效果或返流超過一定長度時拔除微導管。必要時更換腫瘤供血動脈繼續上述過程栓塞。栓塞后嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征等情況，栓塞術后1 d復查頭顱CT，3～5 d后行開顱手術切除腫瘤，腫瘤切除術后48 h內復查頭顱MRI平掃及增強檢查。

圖1 遠距離注射Onyx模式圖

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0進行數據分析。計量資料用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或兩獨立樣本Wilcoxon檢驗；計數資料用頻數描述，兩組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料分析 共納入43例患者，其中Onyx栓塞組28例，PVA栓塞組15例。腫瘤最大徑、腫瘤供血方式、腫瘤部位等基線資料兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 Oynx栓塞組與PVA栓塞組的基線資料

2.2 術前栓塞過程及效果 Oynx栓塞組腫瘤染色減少率高于PVA栓塞組（t=2.069，P=0.045）。PVA栓塞組發生瘤內出血1例，兩組患者均無顱內出血、腦梗死及頭皮壞死等栓塞相關并發癥，見表2、圖2。

圖2 右側額頂部富血運腦膜瘤Onyx栓塞前后影像 A，頭顱MRI增強掃描軸位片顯示右側額頂部腦膜瘤明顯強化；B，栓塞術前右側頸內動脈造影側位像顯示右側額頂部腦膜瘤呈不規則抱球狀染色，大腦前動脈遠端分支供血；C，栓塞術中工作位造影顯示原腫瘤染色基本被Onyx膠鑄型覆蓋；D，栓塞術后右側頸內動脈造影側位像顯示原腫瘤染色完全消失。

2.3 腫瘤切除過程及效果 與PVA栓塞組比較，Oynx栓塞組開顱手術時間較短（t=-2.103，P=0.042），術中出血量較少（t=-2.105，P=0.041），但腫瘤切除率無統計學差異（Z=-1.819，P=0.069），兩組患者均無術區血腫及切口愈合不良等并發癥，見表2。

表2 Oynx栓塞組與PVA栓塞組的效應指標

3 討論

本文顯示Oynx栓塞組腫瘤染色減少率高于PVA栓塞組，術中出血量主要與腫瘤血供程度有關，本文也顯示Oynx栓塞組術中出血量較PVA栓塞組進一步減少。分析原因如下：①Onyx具有沉淀緩慢及非粘附性等優點，受到一定推力后可前行彌散，且隨著梯度壓力和腫瘤床的血流動力向阻力較小處緩慢滲透，自外向內逐漸固化，在它固化之前可在腫瘤床內充分彌散及滲透，栓塞效果更確切，腫瘤供血明顯減少[4]；②Onyx不同于PVA顆粒，它是液態型栓塞劑，具有彌散性好、組織滲透能力強及非粘附性等優點，注膠的精確控制性較好，不容易栓塞引流靜脈及通過危險吻合誤栓正常動脈，經常用于顱內動靜脈畸形的栓塞，因此對于Manelfe II、III及IV型的富血運腦膜瘤，Onyx可經頸外動脈及顱內動脈分支栓塞腫瘤供血動脈，進一步減少腫瘤血供[5-6]；③PVA顆粒系固態型栓塞劑，因顆粒較小（45～150 μm）時較易并發瘤內或瘤周甚至蛛網膜下腔出血，且容易通過危險吻合誤栓正常血管導致神經功能障礙，為減少栓塞相關并發癥常選的顆粒偏大，進入瘤床的顆粒較少且可能堵塞腫瘤供血動脈主干，腫瘤組織可自側支循環獲得供血，栓塞效果欠滿意。

腫瘤切除程度及手術時間與腫瘤大小、部位等有關，尤其與腫瘤血供的豐富程度關系密切，甚至有的富血運腦膜瘤由于術中出血兇猛，被迫中止手術。盡管腫瘤切除率Onyx栓塞組與PVA栓塞組比較無統計學意義，但統計描述顯示Onyx栓塞組腫瘤 切 除 率（99.10%±0.03%）優 于 PVA 栓 塞 組（94.98%±0.10%），可能與樣本量偏小有關，Onyx栓塞組較PVA栓塞組減少腫瘤血供更確切，術中出血較少，腫瘤與鄰近的神經、血管及腦組織解剖關系清晰，使腫瘤切除更容易，從而提高腫瘤切除程度。本文顯示Onyx栓塞組手術時間較PVA栓塞組明顯縮短，分析與手術時間很大部分用在術區止血上，Onyx栓塞組進一步減少腫瘤血供，術中出血較少，止血所花時間也減少，從而縮短手術時間有關。PVA栓塞組1例患者并發瘤內少量出血，考慮可能與腫瘤供血動脈異常增生、血管壁薄弱，栓塞中推注壓力過大，導致脆弱的腫瘤血管破裂出血有關[5-8]。采用Onyx栓塞一般不會出現因推注壓力過高導致的腫瘤出血，但需警惕Onyx栓塞腫瘤引流靜脈，腫瘤血管壓力增高導致破裂出血。

Onyx不隨血液流動，只有受到推力才在病灶血管內前行彌散，注射過程控制性較其他液態栓塞劑如氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate,NBCA）好，但注射時間明顯延長，因此采用常規注射方法術者射線暴露時間也明顯延長。本文采取遙控注射方法，術者只有在腦血管造影及微導管到位期間才需要暴露在射線下，而在推注Onyx時術者可經遠距離注射系統在觀察控制室操作，無需接受射線暴露，顯著地減少術者的射線暴露量[3]。在觀察控制室術者不需要穿戴鉛衣和鉛帽等，注射更加輕松，大大節省術者體力。觀察控制室內術者在暫停遙控注射Onyx期間可迅捷切換屏幕顯像方式進行圖像分析，不需要頻繁往返介入手術室和觀察控制室進行圖像分析，更能準確地了解Onyx彌散及分布情況，讓注膠更加準確。本文未發現與遙控注射Onyx栓塞相關的技術性并發癥，不除外與樣本量較小有關。

綜上所述，采用遙控注射Onyx術前栓塞富血運腦膜瘤安全有效，明顯減少腫瘤血供并減少術者射線暴露量，可降低腫瘤切除難度，節省手術時間并提高腫瘤切除率及臨床療效，但Onyx費用較高，需要考慮患者的經濟情況。盡管本文栓塞相關性并發癥發生率較低，但臨床中針對每例富血運腦膜瘤患者均需認真分析腫瘤供血方式及有無危險吻合等，仔細評估術前栓塞的可行性，只有當經頸外動脈栓塞腫瘤供血減少不滿意的情況下才考慮經顱內動脈進一步栓塞，盡可能降低栓塞相關并發癥。本研究為單中心、小樣本、回顧性病例對照研究，長期的有效性和安全性仍有待于進一步多中心、大樣本、前瞻性的病例對照研究證實。