某三甲兒童專科醫院嬰幼兒圍手術期壓瘡風險的現狀調查及影響因素分析*

鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院 麻醉與圍術期醫學科(450000)

王文華 賈英萍△ 王園園 韓曉梅 邱永升 梁萬順 李志偉 魯海兵

【提 要】 目的 了解某三甲兒童專科醫院嬰幼兒圍手術期壓瘡風險現狀及影響因素。方法 回顧性分析2015年1月到2020年1月某三甲醫院兒童專科醫院嬰幼兒手術患兒1316例,分析嬰幼兒圍手術期壓瘡發生的現狀，應用多因素logistic回歸分析嬰幼兒圍手術期壓瘡的影響因素。結果 某三甲兒童專科醫院嬰幼兒圍手術期發生壓瘡的患兒259例，占比19.68%，Ⅰ級壓瘡患兒發生的主要壓瘡部位有骶尾部及臀部101例，枕部48例，足跟32例。Ⅱ級壓瘡患兒發生的主要壓瘡部位枕部9例；多因素logistic回歸結果顯示，年齡(OR=0.167，P=0.039)、手術時間(OR=9.865，P=0.011)、術前血紅蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、術前血鉀值(OR=1.879，P=0.006)、血鈉值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均動脈壓(OR=0.943，P<0.001)是兒童發生壓瘡的獨立危險因素。結論 嬰幼兒圍手術期壓瘡的發生率較高，在實施圍手術期護理過程中應該重點關注影響因素，盡可能預防圍手術期壓瘡的發生。

壓瘡又稱壓力性損傷，是由于身體局部長期受壓，持續性缺氧、缺血以及營養不良導致的組織潰爛壞死而形成的，是臨床上常見的并發癥[1]。患兒由于較長時間處于麻醉狀態，肌肉松弛、知覺喪失，反射的保護性消失，加之手術時間較長，患兒固定在一個體位很容易造成壓瘡[2]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，患兒的手術年齡越來越小。相關研究報道，患者壓瘡的發生與年齡具有一定的相關性，年齡越小，發生壓瘡的幾率越大[3]。另有研究表明，在70mmHg壓力下，皮膚組織受壓持續2h以上就會致使組織產生不可逆的損害[4]。壓瘡的發生會給患兒造成一定的疼痛癥狀，嚴重可引起骨髓炎和敗血癥等嚴重的感染，甚至危害患兒生命[5]。由于手術壓瘡的危險因素會貫穿整個圍手術期，所以評估術前、術中、術后患兒壓瘡的影響因素，對嬰幼兒手術壓瘡的預防提出針對性的預防和控制措施。

對象與方法

1.研究對象

回顧性分析2015年1月到2020年1月某三甲醫院兒童專科醫院嬰幼兒手術的患兒1316例。患兒平均年齡(3.41±5.76)歲，手術時間為2～11h，平均手術時間為(2.94±2.37)h。壓瘡發生的患兒259例，為壓瘡發生組；壓瘡未發生的患兒1057例，為壓瘡未發生組。

納入標準：年齡小于14周歲；采用全身麻醉的麻醉方式，手術時間大于2h，術后住院時間大于7天的患兒；術前患兒未發生過壓瘡；患兒家屬知情確認。排除標準：嚴重的皮膚病患兒，影響皮膚觀察；入手術前已經發生壓瘡的患兒。

2.壓瘡分類標準

根據NPUAP經典壓瘡分級標準[6]，壓瘡可分為5級，Ⅰ級為皮膚發紅，皮膚長期受壓后紅斑部位短暫受壓，皮膚變白，但表面皮膚仍完好無損；Ⅱ級為淺表皮膚損傷，當手指輕輕按壓時，紅斑仍然存在，微循環受到破壞，表面損傷，致使表皮潰瘍。Ⅲ級為皮膚至真皮潰瘍，潰瘍通過真皮進展到與皮下組織的界面；Ⅳ級皮下組織潰瘍，潰瘍延伸到皮下脂肪，下面的肌肉腫脹發炎，潰瘍容易擴散；Ⅵ級為深度潰瘍，累及肌肉或關節。

3.方法

本研究對符合入選標準的患兒臨床資料進行回顧性分析，資料包括人口學特征、年齡、手術持續時間、是否體外循環、術前血紅蛋白、術前血鉀值、血鈉值、最低平均動脈壓，麻醉風險分級，是否術中低體溫，是否始終低血壓等情況。術中低血壓是指低于基礎血壓的20%，維持時間大于20min，術中低體溫的標準為體溫低于36℃，維持時間大于30min。體外循環是指將回心血液引流到體外。血氧結合后，排出CO2后再重新輸入人體。記錄患者資料中圍手術期壓瘡的發生情況，記錄壓瘡的分期等級、出現時間和出現的位置。

4.質量管控

為了保證結果的真實性，本研究從設計、實施、資料收集等方面采取了嚴格質量控制措施，本研究對收集數據的兒科護士進行統一的考核和培訓，確保資料收集的完整性。所有患兒的資料均經過計算機系統查詢，保證真實可靠。

5.統計方法

表1 圍手術期患兒壓瘡影響因素logistic賦值說明

結 果

1.圍手術期患兒壓瘡的發生情況以及發生部位

本次共計納入手術的患兒1316例，共計發生壓瘡的患兒259例(19.68%)，其中手術當日發生的壓瘡患兒97例，術后1天、2天、3天出現壓瘡的患兒分別為87例、63例、12例。術后6天有8例進一步發展為Ⅱ級，2例發展為Ⅲ級。Ⅰ級壓瘡患兒249例，Ⅱ級壓瘡患兒8例，Ⅲ級壓瘡患兒2例，Ⅰ級壓瘡患兒發生的主要壓瘡部位為骶尾部及臀部101例(39.00%)，枕部48例(18.53%)，足跟32例(12.36%)，肘部25例(9.65%)。Ⅱ級壓瘡患兒發生的主要壓瘡部位為枕部9例(3.47%)，骶尾部及臀部7例(2.70%)，Ⅲ級瘡患兒發生的主要壓瘡部位為骶尾部及臀部2例(0.77%)。

2.影響圍手術期患兒壓瘡發生的單因素分析

壓瘡發生組與壓瘡未發生組相比，年齡、是否急診手術、手術時間和是否體外循環、術前血紅蛋白、術前血鉀值、血鈉值、最低平均動脈壓指標差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組中麻醉風險分級、是否術中低體溫、是否始終低血壓差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 圍手術期患兒壓瘡發生的單因素分析

3.影響圍手術期患兒壓瘡發生的logistic回歸分析

將年齡、手術時間、術中低體溫、體外循環、術前血紅蛋白值、術前血鉀值、血鈉值和最低平均動脈壓納入logistic回歸分析，獲得圍手術期患兒發生壓瘡的概率模型，結果顯示，手術時間(OR=9.865，P=0.011)、術前血紅蛋白值(OR=1.132，P<0.001)、術前血鉀值(OR=1.879，P=0.006)、血鈉值(OR=1.315，P<0.001)和最低平均動脈壓(OR=0.943，P<0.001)是兒童發生壓瘡的獨立危險因素。以年齡0～12個月為參考，13個月～2歲(OR=0.373，P=0.043)，3～7歲(OR=0.421，P=0.038)，8～14歲(OR=0.500，P=0.029)是保護因素，詳見表3。

表3 logistic回歸分析中相關因素

討 論

目前，臨床上有多種護理模式，但是針對手術壓瘡的預防護理較少，尤其是針對嬰幼兒圍手術期壓瘡的護理預防更是少之又少。相關研究顯示，做好充分的預防措施，對于降低壓瘡的發生率至關重要[7]。嬰幼兒是壓瘡的高發人群，應引起護理人員的高度重視。大量研究表明，患者手術發生壓瘡，不僅消耗了大量的醫用資源，而且增加了患者住院時間和醫療費用，甚至增加了患者的死亡率[8]，所以手術壓瘡成為衡量護理質量的重要指標。

相關數據研究顯示，手術患者壓瘡發生率為16%～46%，加重了患者死亡的危險[9]。本研究中共計納入的手術患兒1316例，共計發生壓瘡的患兒259例，壓瘡發生率為19.68%，Ⅰ級壓瘡患兒249例，Ⅱ級壓瘡患兒8例，Ⅲ級壓瘡患兒2例，其中發生壓瘡率最高的部位有骶尾部及臀部、枕部和肘部。單因素分析發現，壓瘡的發生與年齡有一定的相關性。患兒年齡較小，皮膚較嫩，依從性較差，若未能及時預防、預防不當或者護理不到位就會導致嬰幼兒壓瘡的發生。相關研究表明，兒童壓瘡的發生與年齡具有一定的相關性，年齡越小，發生壓瘡的幾率越大[10]。壓瘡的發生與手術時間也存在一定的關系，患兒身體的局部組織長期受壓超過了毛細血管壓的壓迫就會導致壓瘡的發生[11]。另外壓瘡的發生也與最低平均動脈壓相關，平均動脈壓是一個心動周期中動脈血壓的平均值，能夠反映患兒手術過程中的血壓水平。許多研究強調了圍手術期監測動脈血壓的重要性[12]。血壓波動較大，容易增加患兒低血壓的次數，如果長時間低血壓可能引起組織的低灌注，這是導致手術相關壓瘡發生的高危因素[14]。

研究結果顯示，術前血紅蛋白值、術前血鉀值、血鈉值與患兒壓瘡的發生也具有一定的相關性。雖然壓瘡發生組的血紅蛋白值明顯高于壓瘡未發生組，但兩組的血紅蛋白值都在正常范圍之內。血紅蛋白值與紅細胞顯著相關，在心血管手術中自體血回輸使紅細胞受到了破壞，導致微血栓和溶血的形成，肌肉就會缺氧缺血，是引發壓瘡的關鍵因素[15]。相關研究指出，術前血紅蛋白水平較低，對手術相關的壓瘡也產生一定的影響[16]。對于術前血鉀值、血鈉值，雖然壓瘡發生組與壓瘡未發生組對比差異有統計學意義，但兩組的值均在正常范圍之內。可能是由于血鉀值和血鈉值與心血管疾病的手術具有相關性，但還需要進一步的驗證。

綜上，嬰幼兒圍手術期壓瘡的發生率較高，年齡、手術時間、術前血紅蛋白值、術前血鉀值和血鈉值是兒童發生壓瘡的獨立危險因素。在實施圍手術期護理過程中應該重點關注上述因素，盡可能預防圍手術期壓瘡的發生。