天津市新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥發病率與相關醫療費用研究

天津大學藥物科學與技術學院(300072)

張雅雯 賀小寧 吳 晶△

【提 要】 目的 探究天津市新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥的發病率與相關醫療費用，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病以及腎病三類常見并發癥。方法 基于2008-2015年天津市城鎮職工醫保數據庫，納入2009-2014年入組的新診斷的2型糖尿病患者，研究患者心血管疾病、腦血管疾病、外周血管病變、足病、腎病、視網膜病變、神經病變7種慢性并發癥的發病率與次均醫療費用。結果 本研究共納入新診斷2型糖尿病患者114847人，平均年齡為56.9歲，其中45.5%為女性。7種慢性并發癥中，腎病的發病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)。以足病為主要診斷的次均住院費用最高(25825元)，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)；次均門診費用在不同并發癥之間差異不大。7類慢性并發癥的次均門診費用集中在448元至214元之間。結論 慢性并發癥進展較快，同時也給患者帶來了沉重的經濟負擔，特別是心血管疾病和腎病。因此，糖尿病患者需通過適當控制血糖及并發癥相關危險因素，同時定期進行并發癥篩查，預防和及時發現并發癥。

糖尿病是當前嚴重威脅全球健康的最重要的非傳染性疾病之一[1]。據國際糖尿病聯盟(international diabetes federation，IDF)估計，2017年中國約有1.14億成人糖尿病患者，是世界上糖尿病患者人數最多的國家[2]，其中90%以上為2型糖尿病[1，3-5]。

目前，糖尿病可治療但無法治愈，其相關慢性并發癥是導致糖尿病患者殘疾和死亡的最重要原因，主要包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變[6]。早在2001年，中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組對全國30個省、市、自治區內分泌住院患者進行的一項10年回顧性研究顯示，高達73.2%的2型糖尿病患者患有慢性并發癥，患病率較高的并發癥分別為神經病變(61.8%)、眼部病變(35.7%)和腎病(34.7%)[7]。近十幾年來，陸續有學者對糖尿病慢性并發癥的流行病學情況進行統計，但主要集中在患病率調查，較少評估發病率。僅有幾篇估計發病率的研究[8-10]，存在著樣本量較小、僅關注某類或某幾類并發癥、未區分1型和2型糖尿病患者等問題，具有一定的局限性。

慢性并發癥的發生、發展是導致糖尿病醫療費用持續增長的關鍵原因，其醫療費用占糖尿病患者總醫療費用的80%以上[11]，尤其是心血管疾病、腦血管疾病和腎病的治療往往伴隨著高昂的醫療費用[2]。本研究基于天津市城鎮職工基本醫療數據庫估計新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥的發病率以及次均就診費用，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病和腎病的情況，為更好地預防和控制糖尿病及其并發癥的發生發展、控制相關醫療費用過度增長提供數據支持。

研究方法

1.數據來源

本研究數據來源為2008-2015年天津市城鎮職工基本醫療保險(Tianjin urban employee basic medical insurance，UEBMI)參保人的30%抽樣數據庫。截至2015年，天津市約有522萬人參加城鎮職工基本醫療保險，占天津市常住人口總人數的33.7%，戶籍人口的50.8%[12]。數據庫包含患者的人口統計學信息(包括性別、年齡和工作狀態)、診斷信息(包括出院診斷、門診診斷、門特診斷)、醫療資源使用(包括門診就診日期、入院或出院日期、住院天數、手術操作)和費用信息(包括藥品費、檢查費、治療費、手術費、床位費、醫用材料費以及其他等各項費用)等。

2.研究對象及研究時間

本研究擬納入2009年至2014年內被新診斷為2型糖尿病的患者。患者的納入標準為：(1)2009年1月1日至2014年12月31日之間至少有一次糖尿病住院記錄(ICD-10編碼：E11)或一次糖尿病門診特殊病記錄或兩次糖尿病門診記錄的患者(將患者首次糖尿病診斷的日期定義為入組日)；(2)入組年齡≥18歲。排除標準：(1)2008年1月1日至2015年12月31日內有過1型糖尿病(ICD-10編碼：E10)或妊娠期糖尿病診斷(ICD-10編碼：O24)的患者；(2)入組日前12個月(基線期)未持續參保的患者；(3)排除基線期有過糖尿病診斷的患者。患者隨訪期從入組日開始，一直到患者發生死亡、斷保或數據庫截止(2015年12月31日)。

3.數據分析

本研究主要包括描述患者基線特征、估計患者慢性并發癥發病率以及次均費用三個部分。患者基線特征包括年齡、性別、查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)和病史(高血壓、血脂異常、心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變)。

在探究慢性并發癥發病率及次均醫療費用時，研究納入包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網膜病變和神經病變共7種并發癥，并重點關注心血管疾病、腦血管疾病、腎病的情況。其中，心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、慢性心衰和心律失常，腦血管疾病包括卒中和短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)，腎病包括糖尿病性腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥和慢性腎衰。

本研究采用發病密度(新發慢性并發癥的人數/有新發風險的患者人年數之和)來描述各個慢性并發癥的新發速度。此外，本研究還利用所納入的新診斷T2DM患者2015年的就診記錄，測算以慢性并發癥為主要診斷的次均住院費用或次均門診費用，即因各個慢性并發癥住院或門診的單次費用。

本研究還針對7大類慢性并發癥的發病率進行了亞組分析，把患者按照性別分組后，進一步根據入組年齡進行分組(入組年齡<40歲的患者定義為早發患者，≥40歲的患者定義為晚發患者)[13-14]。設定P<0.05為差異有統計學意義。使用Stata13.1軟件進行數據分析。

結 果

1.研究對象的篩選及基線特征

在2009年至2014年天津市UEBMI 30%抽樣數據庫226萬人，篩選出滿足條件的2型糖尿病成年患者139511人，最終納入新診斷2型糖尿病患者114847人。納入患者的平均年齡56.9±12.4歲，50～59歲的患者占比最高(37.2%)，女性患者比例低于男性患者(45.5% vs.54.5%)。患者基線期CCI得分中位數為2.0，54.2%的患者合并高血壓，34.1%的患者合并血脂異常。少數患者在確診為糖尿病時就伴有并發癥，7大類并發癥中，比例最高的三個是腎病(9.0%)、心血管疾病(6.7%)和神經病變(6.3%)，最低的是足病(0.6%)。

2.慢性并發癥發病率

在7種慢性并發癥中，腎病的發病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)，發病率均大于100/1000人年。發病率最低的是足病和腦血管疾病，分別為40.1/1000人年和32.9/1000人年，見表1。

表1 新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥的發病率

另外，研究還統計了新診斷2型糖尿病患者并發心血管疾病、腦血管疾病以及腎病的情況，表1列出了三大類疾病中發病率較高或者既往文獻中重點關注的疾病類型。結果表明，心血管疾病中心絞痛發病率最高(50.0/1000人年)，其次是心律失常(39.3/1000人年)和慢性心衰(20.5/1000人年)，最低的是心肌梗死(2.3/1000人年)。腦血管疾病中中風和TIA的發病率都較低，分別為22.8/1000人年和11.4/1000人年。在腎病中，糖尿病腎病(175.7/1000人年)的發病率遠高于腎病綜合癥(108.5/1000人年)、慢性腎衰(71.8/1000人年)和慢性腎炎(19.8/1000人年)等其他腎病。

亞組分析部分，本研究根據患者性別分組后，又進一步根據入組年齡把患者分為早發患者(入組年齡<40歲)和晚發患者(入組年齡≥40歲)。由表2的結果可知，女性患者心血管疾病和視網膜疾病的發病率高于男性患者，腦血管疾病、外周血管疾病和腎病的發病率則是男性患者高于女性患者。不管是男性患者還是女性患者，早發患者各個慢性并發癥的發病率均低于晚發患者。

表2 新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥發病率的亞組分析

3.慢性并發癥的次均醫療費用

本研究對不同類型慢性并發癥的次均住院費用和次均門診費用進行了分析。7類慢性并發癥中，以足病為主要診斷的次均住院費用最高，為25825元，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)。在心血管疾病、腦血管疾病與腎病中，次均住院費用在15000元以上的有心肌梗死(34345元)、心律失常(24499元)、慢性腎衰(19730元)和中風(17786元)(表3)。不同并發癥次均門診費用之間差異不大。7類慢性并發癥的次均門診費用集中在448元(腎病)至214元(心血管疾病)之間。在心血管、腦血管與腎病并發癥中，除慢性腎衰(623元)以外，其余并發癥集中在404元(糖尿病腎病)至182元(心律失常)之間。

表3 2015年新診斷2型糖尿病患者慢性并發癥次均醫療費用及醫療資源使用(N=101039)

討 論

慢性并發癥的發生發展一直以來都是嚴重威脅2型糖尿病患者生命質量、加重患者經濟負擔的重要原因。本研究發現部分新診斷2型糖尿病患者在初診時已患有并發癥，這與已發表研究的結果相符。著名的英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)早在1998年就已指出，新診斷2型糖尿病患者中有不少患者罹患并發癥[15]。近年來，國內外研究結果也進一步證實了這一事實[16-19]。

本研究統計了糖尿病所有慢性并發癥，以及心血管、腦血管疾病和腎病中的一些具體疾病的發病率，所納入疾病相對較全面。國內相關研究十分有限，而國外研究多僅關注心血管疾病、腦血管疾病和足病。與近年來的國外研究相比，本研究結果相對較高(心血管疾病：101.3/1000人年 vs.18.8/1000人年～24.1/1000人年；腦血管疾病：32.9/1000人年 vs.11.3/1000人年～18.9/1000人年；足病：40.1/1000人年vs.11.3/1000人年～43.0/1000人年)[20-23]，這與各項研究人群特征、研究時長和并發癥的識別方法不同有關。同時，也反映了目前中國糖尿病并發癥發生情況和診療現狀的嚴峻性。目前國內外研究均缺少相關亞組分析的結果，本研究將為制定不同性別的早發、晚發患者個性化防治策略提供更多的數據支持。

本研究發現糖尿病足、外周血管疾病、心血管疾病、腦血管疾病和腎病的費用較高(達到了15000元以上)，特別是心血管疾病中的心肌梗死(高達34345元)，與國內既往研究結果一致[24-26]。心血管疾病、腦血管疾病和腎病下的具體疾病次均費用也較高。目前缺少次均門診費用方面的相關研究，僅有一篇基于國內4家三甲醫院的研究估計了慢性并發癥的次均門診費用[27]。該研究結果顯示，腎病的次均門診費用最高，特別是腎病中的慢性腎衰遠高于其他并發癥，這與本研究的結果一致。此外，該研究的次均門診費用普遍高于本研究，這可能是與該研究僅納入三甲醫院的患者以及患者疾病嚴重程度更高有關。

整體來看，中國糖尿病慢性并發癥的控制與治療的形勢不容樂觀。本研究從衛生經濟學的視角出發，研究結果可以提高決策者、醫生和患者對糖尿病并發癥的重視程度，同時為未來有針對性地制定更優的疾病防治與管理策略，達到降低并發癥發生、控制糖尿病醫療費用的目標提供數據支持。當然，本研究也存在一些局限性。首先，由于數據庫局限性，本研究僅能識別出“新診斷2型糖尿病患者”，而無法識別出真正的新發患者。第二，研究僅能測算直接醫療費用，不能估計非直接醫療費用，無法更全面地認識對患者的經濟負擔。第三，本研究的樣本為天津市城鎮職工醫療保險的參保人，代表性受到一定限制。最后，由于缺少糖尿病病程、血糖等關鍵變量的數據，本研究僅定量描述了糖尿病患者慢性并發癥的發病率，未探究新發并發癥的風險因素。