基于Andersen行為模型的機構內老年人醫養結合模式選擇及其影響因素研究*

司明舒 邵梅英 吳胤歆 劉慕淳 蘇 源 崔乃雪

【提 要】 目的 了解老年人對醫養結合機構服務模式選擇意愿及其影響因素，為構建全方位、多層級、不同類型“醫養結合”機構服務體系提供科學參考。方法 基于Andersen行為模型，通過焦點訪談和問卷調查，采用多階段分層抽樣方法于2017年6月-2018年8月對青島市7個區43家醫養結合機構2040位入住老年人進行問卷調查，構建多分類logistic回歸模型，分析機構老年人醫養結合模式選擇的影響因素。結果 機構老年人當中選擇養中有醫模式最多(42.32%)，醫養并重的次之(37.55%)，醫中有養的最少(20.14%)。與醫養并重模式相比，中低教育程度、健康狀況好、半自理、無任何疾病、睡眠時間較短的老年人更愿意選擇養中有醫機構模式(P<0.05)；教育程度低、與子女在同一市居住、無任何疾病、睡眠時間較短的老年人更愿意選擇醫中有養機構模式(P<0.05)。從Andersen模型各維度來看對醫養結合機構模式選擇影響最大的是促成性因素，其次分別是需求性因素、傾向性因素和健康行為因素。結論 青島市機構老年人醫養結合模式選擇以養中有醫機構模式最多，機構老年人醫養結合模式選擇受社會人口學特征、居住安排、健康狀況和日常生活狀況等因素的影響，其中促成性因素影響最大。

截至2019年末，我國60歲及以上老年人口達2.54億人，占總人口的比例為18.1%；65周歲及以上人口1.76億人，占總人口的12.6%[1]。其中患有慢性病的老年人達1.5億，占老年人總數的60.2%；失能、半失能老年人約為4400萬人，占老年人總數的17.7%[2]。我國人口老齡化趨勢日益嚴峻。“醫養結合”是一種積極應對人口老齡化，促進社會健康發展的重要方式[3]。目前我國醫養結合機構服務模式比較典型的主要有三種：①養中有醫模式；②醫中有養模式；③醫養并重模式[4]。醫養結合服務模式選擇意愿指的是老年人對不同醫養結合服務模式的主觀傾向和愿望，他們選擇不同模式的概率大小受到老年人對醫養結合的認知、評價、身體狀況、養老觀念以及其他因素的影響[5-9]。

本研究以山東省國家級醫養結合試點單位青島市作為樣本地區，通過構建機構醫養結合服務模式選擇意愿影響因素模型，旨在了解機構醫養結合模式選擇意愿現狀，分析不同特征機構內老年人群的醫養結合模式選擇分布差異，對于我國積極應對人口老齡化、滿足老年人尤其是失能、半失能老年人醫養結合服務模式及健康老齡化政策的實施，提供數據支持和科學參考。

資料與方法

1.調查對象

對青島市7個市轄區(市南區、市北區、嶗山區、城陽區、黃島區、李滄區、即墨區)入住醫養結合機構的老年人進行問卷調查和焦點訪談。納入標準：年齡≥60 歲;入住醫養結合機構≥6個月；對問卷調查內容有一定認知及反應能力；對本次調查知情同意。排除標準：無法有效溝通；居家、社區養老或入住醫養結合機構<6個月。通過文獻復習、專家咨詢等方法設計調查問卷和訪談提綱，主要采用現場調查的形式收集問卷。問卷主要內容包括：個人基本信息；家庭基本情況；健康狀況及衛生服務；自理能力和日常生活狀況；社會經濟狀況；醫養結合服務狀況。采用多階段分層抽樣方法[10]，于2017年6月-2018年8月根據預先拿到的抽樣框，按照7個市轄區醫養結合機構數目最優分配原則，每個區各抽取2～11家醫養結合機構，每個醫養結合機構入住老年人按完全自理、半自理、完全不能自理進行分層，共抽取7個區43家醫養結合機構入住的2040位老年人進行問卷調查，共回收問卷1950份，其中，有效問卷1907份，有效率97.79%。

2.理論框架

本研究以Andersen等人提出的行為模型為基礎，探索和構建機構老年人醫養結合模式選擇意愿影響因素分析的理論框架。最新的理論框架將行為影響因素分為外部環境、研究人群特點、健康相關行為以及健康結果四大部分以及完整反饋回路的模型[11]。本研究基于老年人醫養結合模式選擇的研究目的和變量的可及性[12-13]，對原始的Andersen行為模型框架進行了適當調整，構建機構醫養結合模式選擇影響因素模型(見圖1)。既往文獻研究發現，最新調整后的Andersen 模型已成為國際上分析老年人衛生服務利用與衛生服務可及性影響因素公認的理論模式，可以為老年人醫養結合模式選擇提供有價值的證據[12]。

圖1 機構醫養結合選擇意愿影響因素模型

3.統計學方法

模型1：Logit(Yi)=傾向性因素

模型2：Logit(Yi)=傾向性因素+促成因素

模型3：Logit(Yi)=傾向性因素+需求因素

模型4：Logit(Yi)=傾向性因素+健康行為因素

模型5：Logit(Yi)=傾向性因素+使能因素+需要因素+健康行為因素

4.質量控制

課題組對調查員進行嚴格的培訓，使調查員了解本研究的目的，理解問卷的內容并掌握相關調查的技巧。在正式調查前，課題組研究人員需進行預調查，以熟悉問卷和發現問題。根據調查中出現的問題修改調查問卷、優化實施方案。調查表中配備有填表說明和指標定義，便于被調查者準確理解調查表內容；同時通過培訓質量監督員，對完成的問卷進行復查，發現漏項、邏輯錯誤和填寫錯誤等情況，及時反饋給調查員進行更改和完善。

結 果

1.入住醫養結合機構老年人的基本特征

本次調查的入住醫養結合機構的老年人共計1907人，男性826人，占比43.31%；女性1 081人，占比56.69%。入住老年人平均年齡為(79.94±8.711)歲，以高齡老年人居多(≥80歲)，占比達57.16%。入住老年人的婚姻狀況以非在婚的居多，占54.59%。入住老年人自評健康狀況為不健康的占63.97%，健康的占36.03%。入住老年人受教育程度以初等教育居多(51.23%)。入住老年人以高收入和中低收入人群居多，占比分別為30.68%和21.60%。入住老年人當中選擇養中有醫作為最理想醫養結合機構服務模式的最多，占比為42.32%，醫養并重的次之，占比為37.55%，醫中有養的最少，占比為20.14%。

2.機構老年人醫養結合模式選擇的單因素分析

χ2檢驗結果顯示，不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住安排、收入水平、醫保類型、健康狀況、自理能力、患病情況以及睡眠情況的老年人對選擇不同醫養結合機構服務模式差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、最擔心和焦慮的問題、吸煙情況和飲酒情況的老年人對選擇不同醫養結合機構服務模式差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同特征老年人機構醫養結合服務模式選擇單因素分析(n，%)

3.入住醫養結合機構老年人健康狀況影響因素的多因素分析

在多因素分析中，以老年人機構醫養結合模式選擇意愿為因變量(醫養并重模式為參照)，以單因素分析中P<0.05的因素為自變量，在Andersen理論模型下構建多因素logistic回歸模型(見表2)。多因素logistic回歸模型分析顯示，年齡、婚姻狀況、教育程度、居住安排、醫保類型、健康狀況、自理能力、患病情況和睡眠情況與選擇不同醫養結合機構模式顯著相關。

表2 老年人機構醫養結合模式選擇多因素分析

通過養中有醫與醫養并重模式對比，結果顯示，從年齡看，低齡和中齡老年人比高齡老年人更愿意選擇醫養并重模式；從教育程度看，中低教育程度老年人比受過高等教育的老年人更傾向于選擇養中有醫模式；從居住安排看，老年人與子女就近居住比其他居住方式更愿意選擇醫養并重模式；從醫保類型看，享有城鎮醫保和城鄉醫保比其他醫保類型老年人更愿意選擇醫養并重模式；從健康狀況看，健康老年人比不健康老年人更愿意選擇養中有醫模式；從自理能力看，半自理老年人比完全不能自理老年人更傾向于養中有醫模式；從患病情況看，無任何疾病老年人患有2種及以上疾病老年人更愿意選擇養中有醫模式；從睡眠情況看，睡眠不足4小時老年人比睡眠超過10小時老年人更愿意選擇養中有醫模式。

通過醫中有養與醫養并重模式對比，結果顯示，從婚姻狀況看，在婚的老年人比不在婚的老年人更愿意選擇醫養并重模式；從教育程度看，初等教育程度老年人比受過高等教育老年人更傾向于選擇醫中有養模式；從居住安排看，老年人與子女在同一市居住的比其他居住方式的老年人更容易選擇醫中有養模式；從患病情況看，無任何疾病的老年人比患有2種及以上疾病的老年人更容易選擇醫中有養模式；從睡眠情況看，睡眠不足4小時老年人比睡眠超過10小時老年人更愿意選擇醫中有養模式。

4.多因素分析模型擬合系數檢驗

通過模型的擬合系數驗證，可以進一步觀察各模型的解釋力度，在基準模型(模型1)的基礎上分別加入促成性因素、需求性因素以及健康行為因素組成模型2、模型3和模型4。通過對比Cox&SnellR2和NagelkerkeR2的變化，可以得出促成性因素對醫養結合機構模式選擇影響最大(NagelkerkeR2=0.279，Cox&SnellR2=0.238)，需求性因素次之，最后是健康行為因素。在納入了所有變量的模型5中，可以得出前述模型中對醫養結合機構模式選擇的影響因素依然有作用，且完整模型5的R2值最大(NagelkerkeR2=0.371，Cox&SnellR2=0.317)，說明模型5對于老年人醫養結合機構模式選擇的解釋度最高(見表3)。

表3 各模型擬合度系數

討 論

1.老年人醫養結合機構選擇意愿

本研究結果顯示，青島市機構老年人最傾向于選擇養中有醫服務模式(42.32%)，醫養并重模式次之(37.55%)，醫中有養模式最少(20.14%)。這可能是因為老年人對目前“醫中有養”機構了解還不夠，很多老年人把“醫中有養”機構等同于醫療機構而非養老場所，“醫中有養”機構人文關懷服務有待提高，也與其入住費用要高于“養中有醫”、“醫養并重”模式有關。另一方面，可能是因為“養中有醫”模式天然的靠近老年人居住的社區/鄉村，機構數量較多，能夠實現老年人就地養老的初衷[14]，為老年人提供日常生活照料服務和最基本的醫療服務(如健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理等)，加上入住費用相對低廉，因此選擇該模式的老年人較多，這與劉穩等研究結果一致[15]；而“醫養并重”模式則作為一種養老機構與醫療機構形成良性互動的雙向照料模式[4]，能夠充分利用現有養老與醫療資源，形成功能互補，醫療機構可通過定期體檢對老年人進行健康評估，制定個性化的預防保健與疾病診療方案，建立健康檔案，通過建立綠色就診通道或專家到養老機構坐診，為老年人提供便捷的診療服務[16]。

2.老年人醫養結合機構選擇的影響因素

(1)Andersen行為模型在醫養結合機構選擇意愿影響因素分析中的應用

目前國內對醫養結合模式選擇的研究多數缺乏理論模型的支撐，沒有對影響因素進行分類，未能對不同類別變量進行對比研究[17-20]。本研究以Andersen行為模型為理論框架，該模型對健康需求行為具有較強的解釋力度，能夠較好地反映個體對于結局變量的行為意愿，也可根據不同類型影響因素觀察各模型的解釋力度。本研究基于傾向性、促成性、需求性以及健康行為因素的最新模型，并對各類因素的影響力進行對比分析。結果發現，促成性因素對醫養結合機構模式選擇影響最大，需求性因素次之，傾向性因素列第三位，最后是健康行為因素。老年人與子女的居住安排和醫保情況是影響其醫養結合機構模式選擇的主要方面，這也是今后醫養結合服務模式研究的重點和方向。

(2)老年人醫養結合機構選擇意愿主要影響因素

研究顯示，與醫養并重模式相比，中低教育程度、健康狀況好、無任何疾病、半自理、睡眠時間較短的老年人更愿意選擇養中有醫機構模式，這與王召青、張文娟等人研究結果一致[21-22]。老年人的健康狀況對其選擇養中有醫服務模式有積極作用[16]。這可能是因為最基本的醫療與養老服務就可以滿足健康狀況相對較好的老年人的需求，這類老年人更看重的是健康教育、預防保健、文體與學習娛樂活動等健康干預與休閑服務，而養中有醫服務模式，面向社區與鄉村，以提供基本生活照料與診療服務為導向[4]，服務可及性與多樣性的特點更加突出[23-25]，可以更加便捷地為入住老年人提供“菜單式”服務。

研究發現，與醫養并重模式相比，教育程度低、與子女在同一市居住、無任何疾病、睡眠時間較短的老年人更愿意選擇醫中有養機構模式。這可能是因為教育程度低的老年人往往健康狀況較差，更加需要專業的醫療服務；與子女在同一地市居住的老年人由于看望頻率密切，其醫養服務需求較高[26]，醫中有養模式可以更好地滿足其需求；而未患病和睡眠時間較短的老年人則可能是更加青睞醫中有養模式專業的醫養康護服務技術，防患于未然。疾病診治、康復護理和長期照護等服務是這類老年人的需求側重點。這與范喜慧[27]的研究結果一致。而醫中有養機構一般設有老年護理中心、老年科室、老年病區，可以在滿足老年人醫療服務需求的基礎上，提供優質的康復護理與長期照護服務，滿足老年人不同層次的需求[4]。

綜上所述，本研究發現，老年人對理想醫養結合機構的選擇更多受到社會人口學特征、居住安排、健康狀況和日常生活狀況等主觀因素的影響，而與客觀經濟狀況關系相對較小。因此，政府部門應創新醫養結合服務模式，鼓勵醫療機構與養老機構融合發展。鼓勵符合條件的養老機構可按規定申請開辦醫療機構，支持改造一批二級以上綜合醫院轉型升級為醫中有養機構，鼓勵大型醫療機構與養老機構建立醫養并重機構，大力發展醫聯體結合服務[16]；其次，引導老年人合理選擇不同類型的機構醫養服務，優化醫養服務的發展。加強老年人群的健康干預，提高老年人的健康素養，優化老年人個人養老能力與選擇意愿[16]，醫養結合機構應該繼續加強醫養服務項目和質量的提升，以老年健康服務體系為導向，提供全周期、全方位、多層次的醫養康護防服務；最后，建立和完善老年人長期護理保險制度，形成多元醫養服務保障體系。長期護理保險制度作為應對人口老齡化的重要制度安排，既是我國實現健康老齡化的戰略部署，也是國家進行醫養資源合理分配，實現人民群眾獲得感的重要手段[28]。建議將長期護理保險與養老、醫療保險進行捆綁組合，由社會保險提供最基本和必要的長期護理服務或其費用支出等，這既有利于保障和提高老年人的生存能力與功能發揮[29]，同時也有利于實現以長期護理保險為支撐推進醫養結合的科學合理發展[30]。