獨立與聯合時糖尿病及高血壓的心腦血管并發癥風險差異

中南大學湘雅公共衛生學院流行病與衛生統計學系(410078)

王哲輝 楊土保△

【提 要】 目的 探討糖尿病及高血壓在獨立與聯合模式下，其并發冠心病和/或腦卒中兩種心腦血管并發癥的患病風險差異。方法 采用多階段分層隨機抽樣方法抽取長沙市19812名18歲及以上社區居民作為調查對象。以無糖尿病無高血壓人群為對照，采用多組率比較的χ2檢驗及多因素logistic回歸模型比較糖尿病及高血壓在兩種模式下兩種并發癥的風險差異。結果 (1)在獨立模式下，糖尿病(OR冠心病=2.6，95%CI：1.8～3.8、OR腦卒中=5.3，95%CI：1.7～16.7、OR冠心病+腦卒中=2.1，95%CI：0.6～7.2)與高血壓(OR冠心病=4.0，95%CI：3.4～4.8、OR腦卒中=8.2，95%CI：4.9～16.2、OR冠心病+腦卒中=4.3，95%CI：2.4～7.4)均能增加心腦血管病癥風險，且高血壓的心腦血管并發風險>糖尿病的心腦血管并發風險，二者并發腦卒中的風險>并發冠心病的風險；(2)在聯合模式下，其心腦血管并發癥患病風險增加更大(OR冠心病=7.3，95%CI：5.5～9.5、OR腦卒中=8.2，95%CI：3.1～21.4、OR腦卒中+冠心病=6.2，95%CI：3.0～12.8)，且二者聯合主要增加的是冠心病的患病風險。結論 糖尿病及高血壓在獨立與聯合時其心腦血管并發癥風險存在差異，糖尿病合并高血壓患者尤其應該注意預防冠心病發生。

腦卒中和冠心病是糖尿病和高血壓的兩大主要心腦血管并發癥，也是我國居民的最主要死因[1]，占死因構成的40%以上[2]，嚴重威脅居民生命健康和財產安全。我國腦卒中的年發生率為250/10萬，冠心病事件的年發生率為50/10萬[2]。冠心病是主要的心血管疾病，腦卒中是主要的腦血管疾病，兩者的發生和發展有著極大相似和關聯[3]。一項小樣本的老年患者回顧性調查結果顯示，32%的冠心病患者合并缺血性腦卒中，56%的缺血性腦卒中合并冠心病[4]。腦卒中和冠心病有著共同的危險因素，高血壓和糖尿病就是其中兩大獨立危險因素[5-6]。最近在日本和西方國家的調查中發現，大約50%的糖尿病患者患有高血壓，約20%的高血壓患者患有糖尿病，患有高血壓或糖尿病的人共患這兩種疾病的風險比患單一疾病高1.5到2.0倍[7]。雖然已有研究發現高血壓合并糖尿病會增加心腦血管并發癥的風險，但是對于其復雜并發機制尚不清楚。本研究通過探討糖尿病與高血壓在獨立和聯合兩種模式下，并發冠心病和/或腦卒中兩種心腦血管并發癥的作用差異，為這兩者的心腦血管并發機制研究提供依據。

對象與方法

1.研究對象

本研究為橫斷面研究。按照冠心病患病率(10.2%)[2]和缺血性腦卒中合并率(32%)[4]估算冠心病合并腦卒中患病率為3%，根據：

其中p為預期現患率，q=1-p，zα/2為標準正態分布界值，α為顯著性水平，d為容許誤差。按α=0.05，zα/2=1.96，p=0.03，q=1-p=0.97，d=0.1×p=0.003，得到最小樣本量N=12420，根據整群抽樣的特點再增加50%的樣本量。采用多階段分層隨機抽樣方法抽取2012年長沙市開福區、芙蓉區、天心區、瀏陽市、寧鄉縣共5個地區的18歲及以上社區居民作為調查對象。(1)從每個調查地區的東、西、南、北、中地理方位各抽取2個鄉鎮，共計10個鄉鎮；(2)在每個鄉鎮抽取2個村，共20個村；(3)在每個村分別抽取200戶居民進行入戶調查，每戶調查1人。納入標準：性別年齡信息完整，年齡≥18歲；常住居民，即在本地居住連續6個月以上。排除標準：非本地常住居民；年齡不符合要求或年齡性別信息不完善。最終納入19812名研究對象。

2.調查方法

經過統一培訓的調查隊入戶進行面對面調查，調查內容包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病情況、人口學統計指標以及常見慢性病危險因素。

3.統計分析

調查問卷經統一編號核對，采用EpiData 3.1建立數據庫，使用SPSS 25.0軟件進行數據分析。采用頻數及構成比描述不同人群的患病情況，采用多組率比較的χ2檢驗比較無糖尿病無高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群以及糖尿病高合并血壓人群的腦卒中和/或冠心病的患病率差異，采用logistic回歸分析調整其他混雜因素后，探討糖尿病與高血壓在獨立和聯合模式下對冠心病和/或腦卒中患病的作用差異，P≤0.05視為差異有統計學意義。

結 果

1.人群基本情況與疾病患病狀況

共計19812人。男性8436人，女性11376人，平均年齡為(53±15.2)歲。冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓的人群患病率依次為7.3%、1.3%、6.4%、21.0%。此外，冠心病合并腦卒中的人群患病率為0.5%，糖尿病合并高血壓的人群患病率為3.5%，見表1。

表1 研究對象疾病患病情況(n=19812)

2.腦卒中和/或冠心病患者基本特征

單純冠心病患者1090人，單純腦卒中患者131人，冠心病+腦卒中患者85人。相比正常組，冠心病患者的性別、年齡、居住地，是否肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運動、食用油攝入情況構成有統計學差異；腦卒中患者的特征為性別、年齡、居住地、吸煙、最近一周運動、食用油攝入情況構成有統計學差異；腦卒中+冠心病患者的年齡、居住地、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運動、食用油攝入情況構成有統計學差異，見表2。

表2 腦卒中和/或冠心病患者的基本特征構成

3.四類人群的心腦血管疾病患病情況

根據糖尿病和高血壓的患病情況不同，可將調查對象分為四類：(1)無糖尿病無高血壓人群；(2)患糖尿病不患高血壓的單純糖尿病人群；(3)患高血壓不患糖尿病的單純高血壓人群；(4)同時患有糖尿病和高血壓的糖尿病+高血壓人群。無糖尿病無高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的冠心病患病率依次為3.0%、9.9%、16.9%、26.5%，四類人群的冠心病患病率差異具有統計學意義(P<0.001)。無糖尿病無高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的腦卒中患病率依次為0.3%、1.6%、2.3%、2.5%，四類人群的腦卒中患病率差異具有統計學意義(P<0.001)。無糖尿病無高血壓人群、單純糖尿病人群、單純高血壓人群、糖尿病+高血壓人群的腦卒中+冠心病患病率依次為0.2%、0.8%、1.4%、2.7%，四類人群的腦卒中+冠心病患病率差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 四類人群的腦卒中和/或冠心病患病率差異

4.心腦血管患病的多因素logistic回歸分析

利用多因素logistic回歸模型對單因素分析有意義的變量進行調整，以腦卒中和/或冠心病的患病情況作為因變量，糖尿病和/或高血壓的患病情況作為自變量，其中既無糖尿病無高血壓人群作為對照組，分別觀察單純糖尿病、單純高血壓、糖尿病+高血壓的的腦卒中和/或冠心病患病風險。

模型1調整了男性、年齡>60歲、居住在城市、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運動、減少食用油攝入8個變量，得到糖尿病的冠心病患病OR為2.6、腦卒中患病OR為5.3、腦卒中+冠心病患病OR為2.1。

模型2調整了男性、年齡>60歲、居住在城市、吸煙、最近一周運動、減少食用油攝入6個變量，得到高血壓的冠心病患病OR為4.0、腦卒中患病OR為8.2、腦卒中+冠心病患病OR為4.3。

模型3調整了年齡>60歲、居住在城市、肥胖、吸煙、飲酒、最近一周運動、減少食用油攝入7個變量，得到糖尿病+高血壓的冠心病患病OR為7.3、腦卒中患病OR為8.2、腦卒中+冠心病患病OR為6.2。

表4 腦卒中和/或冠心病多因素logistic回歸分析結果

討 論

1.心腦血管并發癥的患病狀況分析

本研究得到糖尿病及高血壓患者的腦卒中和冠心病的患病率介于以往研究之間[8-12]，共患病率為0.5%，此前國外老年人小樣本調查(1802人)顯示腦卒中合并冠心病患病率為11.5%[4]，此外未見其他研究報道。

2.獨立模式下的心腦血管并發癥風險

獨立模式下兩種心腦血管并發癥風險與之前文獻[13]研究結果一致。目前認為糖尿病并發心腦血管病的機制包括胰島素抵抗和高血糖介導的內皮功能受損、炎癥發生和纖溶抑制等[14]，高血壓并發心腦血管病的機制主要是長期高壓狀態下的血管粥樣硬化[15]。研究發現高血壓的并發風險>糖尿病的并發風險，一項meta研究[16]同樣顯示，在10個心腦血管疾病危險因素中高血壓排第一，糖尿病居第六。此外，研究新發現糖尿病及高血壓并發腦卒中的風險>并發冠心病的風險，前者幾乎是后者的兩倍，推測與H型高血壓的高卒中風險有關。

3.聯合模式下的心腦血管并發癥風險

糖尿病合并高血壓時心腦血管疾病患病的患病風險高于獨立時患病風險，由于心腦血管病是多重危險因素相關性疾病[17]，所以糖尿病合并高血壓時心腦血管并發癥風險比兩者單獨存在時大。目前在糖尿病合并高血壓的心腦血管疾病發病機制研究中最常見的學說是“內皮損傷反應”假說[18]：內皮細胞結構損傷與功能紊亂導致的病理狀態認為是誘發許多心腦血管疾病的共同環節。糖尿病人的代謝紊亂，機體氧化應激反應增強，血管內皮功能損傷，易導致動脈粥樣硬化，同時血管順應性降低，血管張力改變導致高血壓產生，后者可通過壓力刺激削弱內皮保護性機制，加重內皮功能高損傷性，引起心腦血管疾病。

此外，研究發現當糖尿病及高血壓兩者聯合存在時，兩種心腦血管的患病風險差異明顯縮小，雖然仍有腦卒中并發風險>冠心病并發風險，但是冠心病的患病風險出現了明顯的增加，而腦卒中患病風險卻幾乎與高血壓單獨狀態下相等，這提示合并以后主要增加冠心病風險。

4.研究的優勢與不足

本研究一并探討了兩種模式下心腦血管疾病共患的患病風險。因為冠心病和腦卒中分別是發生在心臟和腦的血管疾病，本身具有很大相似性和關聯性[4]。腦卒中合并冠心病通常是患者在已患有其中一種疾病的基礎上的疾病進展。研究發現聯合模式下不僅會增加任一心腦血管疾病的患病風險，還會增加二者共患的風險。合并患者的治療難度和死亡風險增加[3]，因此防治人群糖尿病和高血壓的發生及進展，對于預防心腦血管合并癥的發生及進展具有重要意義。但是本研究尚存在以下不足：研究性質是橫斷面研究，利用患病率計算所得疾病風險僅能說明兩者存在關聯而不能論證因果；疾病患病信息由調查者自我報告，可能存在一定回憶偏倚。