維持性血液透析伴繼發性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺切除術后骨饑餓綜合征發生影響因素及血清離子變化特征

王佳瑩，譚 峰，吳宸極，張藝凡，封 媛

(銅川市人民醫院腎臟內科，陜西 銅川 727007)

甲狀旁腺切除術(Parathyroidectomy，PTX)是難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)公認的有效治療手段之一，而骨饑餓綜合征(Hungry bone syndrome，HBS)作為術后常見并發癥，主要臨床特征為低鈣血癥和高鉀血癥[1]。有報道[2]證實，PTX術后患者的圍手術期低鈣血癥和高鉀血癥發生率分別為25%～85%和25%～84%，如未及時處理，可導致住院時間和死亡風險增加。目前對于PTX術后患者低鈣血癥的干預多依據自身經驗給予鈣劑補充，國內缺少統一治療策略，對于高鉀血癥的防治亦不明確[3]。本研究回顧性分析行PTX術治療維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)伴SHPT患者的臨床資料，探討MHD伴SHPT患者PTX術后HBS發生的影響因素及血清離子變化特征，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2013年1月至2020年6月收治的153例MHD伴SHPT患者臨床資料。所有患者均行PTX術治療，并根據術后有無發生HBS分組。發生HBS者共115例，設為A組。未發生HBS者共38例，設為B組。病例納入標準：①MHD伴SHPT；②藥物治療無效；③血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)>800 ng/L；④ECT顯影證實甲狀旁腺≥1枚；⑤年齡≥18歲；⑥接受MHD治療3個月以上；⑦PTX手術順利完成且切除腺體數量≥3枚；⑧術后24 h血清iPTH<60 ng/L。排除標準：①合并肝膽系統疾病；②術前6個月服用擬鈣劑；③臨床資料不全。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均行甲狀旁腺全切除+自體前臂移植手術。術后對于未出現HBS患者，如血清鈣離子較基線下降>0.25 mmol/L且血清鈣離子<2.50 mmol/L，則口服補鈣，開始劑量為碳酸鈣6 g/次，3次/d；同時聯合骨化三醇0.5 μg/次，1次/d；根據血清鈣離子水平調整碳酸鈣用量，保證血清鈣離子水平在2.1～2.5 mmol/L范圍內。術后對于出現HBS患者，如血清鈣<2 mmol/L，則靜脈補鈣，開始劑量為5%葡萄糖酸鈣20 ml/h；同時聯合口服補鈣，具體方案同未出現HBS患者；根據血清鈣離子水平調整輸注速率，保證血清鈣離子水平在2.1～2.5 mmol/L。

1.3 觀察指標 收集患者人口學資料、術前用藥、術前血清實驗室檢查指標、圍手術期臨床指標、HBS及高鉀血癥發生情況等。血清實驗室檢查指標包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、iPTH、血清堿性磷酸酶(ALP)、術前血清鈣離子系數，以及鈣離子、鉀離子、25羥維生素D水平，均由我院檢驗科完成。圍手術期臨床指標包括手術時間、甲狀旁腺切除量、手術結束時和24 h血清離子水平、術后靜脈補鈣總時間、術后靜脈補鈣總量及口服補鈣量。HBS指術后每4 h監測直至術后120 h出現≥1次血清鈣離子水平<2.0 mmol/L。高鉀血癥指血清鉀離子水平≥5.5 mmol/L。術前血清鈣離子系數指術前血清鈣離子較正常值下限每提高0.01 mmol/L倍數值[4]。靜脈補鈣總量=住院期間靜脈補鈣量+口服補鈣量。

2 結 果

2.1 血清鈣離子水平變化情況分析 153例患者PTX術后均可見血清鈣離子水平下降。A組和B組術后開始補鈣時間分別為12.50(8.00，20.50)h和31.0(22.50，51.50)h，因此B組術后開始補鈣時間顯著長于A組(P<0.05)。A組手術結束至開始補鈣時血清鈣下降速率為0.05(0.03，0.08)mmol/(L·h)，住院期間靜脈補鈣總時間和總量分別為78.50(44.00，132.00)h和123.50(56.40，234.10)mmol，補鈣期間總量為1227.60(534.20，2019.70)mmol。

2.2 MHD伴SHPT患者PTX術后HBS獨立影響因素單因素分析 見表1。單因素分析結果顯示，MHD伴SHPT患者PTX術后HBS發生與術前血清鈣離子系數、術前血清iPTH及術前血清ALP水平均有關(均P<0.05)。

表1 MHD伴SHPT患者PTX術后HBS獨立影響因素單因素分析

2.3 MHD伴SHPT患者PTX術后HBS獨立影響因素多因素分析 見表2。Logistic回歸模型多因素分析結果顯示，術前血清鈣離子系數和血清ALP水平均是MHD伴SHPT患者PTX術后HBS發生的獨立影響因素(均P<0.05)。

表2 MHD伴SHPT患者PTX術后HBS獨立影響因素多因素分析

2.4 PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量與臨床指標相關性分析 見表3。Spearman相關性分析結果顯示，PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間與年齡、術前血清鈣離子、術前ALB、術前Hb、術前血清iPTH及術前血清ALP水平均具有相關性(均P<0.05)，而靜脈補鈣總量與年齡、術前血清鈣離子、術前血清磷離子、術前ALB、術前Hb、術前血清iPTH及術前血清ALP水平均具有相關性(均P<0.05)。

表3 PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量與臨床指標相關性分析

2.5 PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量影響因素分析 見表4。多元線性逐步回歸模型多因素分析結果顯示，術前血清iPTH、術前血清ALP及術前Hb水平均是PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量的獨立影響因素(均P<0.05)。

表4 PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量影響因素分析

2.6 血清鉀離子水平變化情況分析 153例患者中，術前血清鉀離子和術后24 h內血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L分別為49例和101例，術中均未見代謝性酸中毒發生。術后24 h內血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手術時間分別為(66.21±7.48)min和(62.89±8.10)min，兩者比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。Spearman相關性分析結果顯示，患者術后24 h內血清鉀離子峰值水平與術前血清磷離子和術前血清鉀離子水平均具有相關性(r=0.21、0.78，均P<0.05)；患者術前血清鉀離子水平與術前血清iPTH水平具有相關性(r=0.19，P=0.03)。多元線性逐步回歸模型多因素分析結果顯示，術前血清鉀離子水平是MHD伴SHPT患者PTX術后24 h內血清鉀離子峰值水平的獨立影響因素(P<0.05)。

3 討 論

本研究結果證實，術前血清鈣離子系數和血清ALP水平是MHD伴SHPT患者PTX術后HBS發生的獨立影響因素，即術前血清鈣離子水平越低，ALP水平越高，則患者術后出現HBS的風險越高。一項針對接受持續性透析和腎移植SHPT患者的研究[5]顯示，年輕和術前血清鈣離子水平過低人群更易在PTX術后發生HBS。另一項研究[6]證實尿毒癥繼發SHPT患者接受甲狀旁腺全切術后低鈣血癥發生與術前血清鈣磷離子、ALP及iPTH水平有關。本研究納入患者均為MHD且順利完成PTX，有效避免以往研究中接受甲狀旁腺部分切除術、腹膜透析及腎移植等因素對于術后低鈣血癥的影響。

本研究結果表明，術前血清iPTH、血清ALP及Hb水平是PTX術后出現HBS患者靜脈補鈣總時間及總量的獨立影響因素；術前血清iPTH和ALP水平均與HBS患者靜脈補鈣總時間及總量呈明顯正相關，而術前Hb水平與HBS患者靜脈補鈣總時間及總量呈負相關。有研究[7]證實，尿毒癥繼發SHPT接受PTX治療患者術前血清iPTH、ALP及術后48 h血清磷離子下降水平與術后住院期間補鈣總量獨立相關，但該研究納入患者存在多種透析方式和PTX術式。

高iPTH水平可刺激人體骨質吸收，這主要與其對成骨細胞及成骨-破骨細胞偶連活化效應有關[8]。已有研究[9]顯示，SHPT患者接受PTX治療后iPTH水平快速降低，成骨-破骨細胞偶連活化異常，造成短期內骨形成水平提高，而骨吸收水平降低，大量血清鈣離子吸收入骨。目前認為骨特異性ALP水平升高是導致SHPT患者血清ALP水平升高的主要原因，其主要由成骨細胞分泌，考慮到成骨細胞-破骨細胞偶連變化，PTX術前血清ALP水平能夠在一定程度上反映破骨細胞活性及骨鈣流失程度[10-11]，而這亦可解釋術前血清ALP水平為何能夠獨立預測術后補鈣總量。另有報道[12]證實SHPT患者血清iPTH水平與Hb水平呈負相關，這可能與SHPT誘發骨髓纖維化、影響造血功能及導致紅細胞滲透脆性增加有關。

目前對于MHD患者PTX術后血清鉀離子水平升高的具體機制仍存在爭議[13]。本研究PTX術中未輸注神經肌肉阻滯劑或含鉀離子液體，無代謝性酸中毒發生；同時，術后24 h內血清鉀離子峰值水平≥5.5 mmol/L和<5.5 mmol/L患者手術時間比較無統計學差異。故PTX術中骨骼肌細胞內鉀離子向細胞外移動可能是導致術后血清鉀離子水平升高的重要原因。PTX術后因iPTH水平降低導致鈣離子內流入骨，骨骼肌細胞外液鈣離子濃度隨之降低；同時骨骼肌細胞外液低鈣水平可經鈣離子膜通道鈉鈣交換體膜屏障效應誘導骨骼肌細胞鈉離子內流增加，影響細胞膜Na+-K+-ATP酶功能，最終造成骨骼肌細胞外液鉀離子濃度增加和骨骼肌興奮性增強[14]。因此，基礎血清鉀離子水平越高，PTX術后24 h內血清鉀離子峰值水平亦隨之升高，本研究結果進一步證實了以上觀點。以往針對接受PTX患者圍手術期高鉀血癥的報道較少，有研究顯示術前血清鉀離子水平與術后高鉀血癥發生風險獨立相關[15]，本研究結果與之相符。

綜上所述，MHD伴SHPT患者PTX術后HBS發生與術前血鈣和ALP水平關系密切，術前血鈣水平低、血ALP水平高者更易發生HBS。對于出現HBS患者，如術前血iPTH和(或)ALP水平較高，或術前Hb水平較低，應注意術后增加鈣攝入。此外，術前高血鉀水平是PTX術后高鉀血癥發生的獨立危險因素。