2型糖尿病患者尿白蛋白水平與黃斑中心凹無血管區域面積及微血管密度相關性分析

南飛寧

(陜西省第四人民醫院消化內分泌科，陜西 西安 710043)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是常見的內分泌系統疾病，為典型慢性病，也是全社會需要重點解決的共同衛生問題之一[1]。疾病本身及其引起的血管相關并發癥是導致患者死亡的重要原因。糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是T2DM患者典型的微血管并發癥，累及患者不同組織器官，但二者存在明顯關聯[2]。研究[3]發現，視網膜血管內皮細胞功能障礙會在一定程度上引發視網膜病變，以微量白蛋白尿為早期標志物，后者可增加視網膜病變發生風險。盡管T2DM治療方法不斷改進，但糖尿病腎病發病機制不明，演變為終末期腎病的風險居高不下，因此必須重視T2DM患者微量白蛋白尿水平檢測。醫療技術的迅速發展使得光學相干斷層掃描血流成像技術(Optical coherence tomography angiography，OCTA)逐漸被廣泛應用于臨床，可直接、無創地對黃斑中心凹無血管區域(Foveal avascular zone，FAZ)面積、微血管密度(Microvascular density，MVD)予以評估[4-5]。在此背景下，本研究對T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD的相關性展開了前瞻性研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為T2DM患者302例，均為單眼病變，研究時間為2019年1月至2020年1月。其中，男性155例，女性147例；年齡42～80歲，平均(61.24±4.45)歲；糖尿病病程5～20年，平均(11.32±2.56)年。本研究經醫學倫理委員會批準同意，患者知情同意，主動參與。病例納入標準：①臨床癥狀和體征表現滿足T2DM診斷標準[6]；②患者年齡不低于40歲；③最佳矯正視力不低于1.0；④血壓在140/90 mmHg以下。排除標準：①存在其他類型內分泌系統病變者；②存在眼部病變，或既往有眼部手術史者；③哺乳或妊娠期女性；④近期用過影響尿白蛋白水平藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 尿白蛋白檢測與分組：取患者晨尿中段10 ml，采用尿白蛋白分析儀(西門子醫療系統有限公司，型號：DCA Vantage)采用免疫比濁法檢測尿白蛋白水平，據檢測結果分為三組：正常組126例，尿白蛋白<20 mg/L；微量組98例，尿白蛋白20～200 mg/L；大量組78例，尿白蛋白≥200 mg/L。

1.2.2 黃斑FAZ面積和MVD測定：采用OCTA儀器(美國Optavue公司，型號：Avanti RTVue XR)進行檢測。由同一位技術熟練的臨床醫生在同樣的操作環境下進行，間隔時間一致。告知患者注射藍色光點3 s以上，掃描模式為AngioVue Retina，掃描規格為3 mm×3 mm。每位患者均進行3次測量，

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料及實驗室指標比較：對比三組患者性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平。

1.3.2 三組黃斑FAZ面積、MVD水平比較：對比三組患者黃斑FAZ面積、淺層視網膜MVD、深層視網膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD水平。內叢狀層后界面與內結膜之間為淺層視網膜；內、外層狀層后界面之間為深層視網膜；Bruch膜下10～20 μm為脈絡毛細血管層。

1.3.3 相關性分析：分析三組T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD相關性。

2 結 果

2.1 三組患者一般資料及實驗室指標比較 見表1。三組患者性別、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平比較均無統計學差異(均P>0.05)。大量組患者年齡、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均高于正常組，微量組患者年齡、病程和糖化血紅蛋白水平均高于正常組，且大量組患者收縮壓和舒張壓均高于微量組(均P<0.05)。

表1 三組患者一般資料及實驗室指標比較

2.2 三組患者黃斑FAZ面積、MVD比較 見表2。微量組患者黃斑FAZ面積高于正常組，淺層視網膜MVD和深層視網膜MVD均低于正常組(均P<0.05)。大量組患者黃斑FAZ面積高于微量組，淺層視網膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD均低于微量組(均P<0.05)。

表2 三組黃斑FAZ面積、MVD比較結果

2.3 尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積呈正相關(r=0.172，P<0.05)，與淺層視網膜MVD呈負相關(r=-0.136，P<0.05)，與深層視網膜MVD、脈絡膜毛細血管層MVD均無相關性(均P>0.05)。

2.4 各指標與尿白蛋白水平相關性多元線性逐步回歸分析 見表3。以尿白蛋白水平為因變量，以年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、黃斑FAZ面積、脈絡膜毛細血管層MVD、淺層視網膜MVD、深層視網膜MVD為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示，淺層視網膜MVD與尿白蛋白水平呈負相關，收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、黃斑FAZ面積與尿白蛋白水平呈正相關(均P<0.05)。

表3 各指標與尿白蛋白水平相關性多元線性逐步回歸分析

3 討 論

醫療技術的迅速發展使T2DM治療方法得到改善，但微血管并發癥仍然是導致患者死亡的重要危險因素。T2DM患者微血管并發癥的發生及發展與患者發病時長、血壓、血糖和血脂水平均存在不同程度的關聯，但不同類型微血管之間的關系尚未明確[7]。T2DM患者多在患病多年后才被確診，但患者確診前即可出現微血管并發癥[8]。為此，應掌握T2DM患者不同微血管并發癥之間的關系，及早發現微血管并發癥并及時救治。

研究[9]發現，T2DM患者視網膜病變通常出現在糖尿病腎病之前，以視網膜血管微動脈瘤為首發病變，常于T2DM確診數年后才被發現。因此，需盡早發現視網膜病理改變，以預防與治療T2DM微血管并發癥。OCTA是新型眼科檢查工具，安全無創，以血流為對比劑，可對視網膜脈絡膜血管結構組織予以快速直觀的檢查，可避免血管造影劑所致的惡心、嘔吐等不良反應。此外，該技術可形成三維圖像，利于檢查人員觀察到不同層次血管網信息，也可對血管密度、無血流指數和無灌注面積等信息予以量化分析[10-11]。其不足之處為掃描范圍小，僅可掃描眼底后極部，且受運動偽影影響大，具體操作時需患者高度配合。本研究使用OCTA檢測黃斑FAZ面積，結果顯示三組均存在統計學差異，且該指標隨著尿白蛋白水平的升高而增大，分析其原因可能是黃斑區無灌注程度和視網膜毛細管血閉塞度加重[12]。

本研究中，與正常組和微量組相比，大量組患者淺層視網膜MVD和脈絡膜毛細血管層MVD明顯下降，微量組患者淺層和深層視網膜MVD均低于正常組，可見只要T2DM患者尿蛋白水平異常，視網膜微循環系統均有可能存在異常，視網膜MVD下降可能與血糖水平過高所致視網膜功能組織喪失和功能異常有關。此外，黃斑區毛細血管網缺血、缺氧狀態持續性存在也可引發微血管病變[13]。我們進一步研究T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積、MVD的相關性后發現尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積呈正相關，與淺層視網膜MVD呈負相關，表明伴隨白蛋白尿的T2DM患者存在視網膜結構異常，視網膜病變與糖尿病腎病可能有關聯。蛋白尿嚴重程度與視網膜病變嚴重性一致，T2DM并發癥以腎小球和視網膜微血管病變為主，與血糖水平密切相關，在疾病發展過程中血管逐漸狹窄甚至閉塞，導致新生血管出現[14-15]。本研究中，大量組和微量組患者深層視網膜MVD水平比較無統計學差異，可能是因為維持深層視網膜的血供較豐富，MVD下降不明顯。

綜上所述，T2DM患者尿白蛋白水平與黃斑FAZ面積和淺層視網膜MVD密切相關。隨著尿白蛋白水平增加，黃斑FAZ面積擴大，淺層視網膜MVD縮小，因此可根據尿白蛋白水平變化預測視網膜病變和糖尿病腎病的發生風險，以盡早診治，改善預后。