經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥復發情況及影響因素分析

方鋒助，牒 軍，李展奇，倪建龍

(1.西安市第四醫院骨科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫院骨科，陜西 西安 710004)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是主要由腰椎間盤退行性改變導致的一系列臨床癥狀，患者主要表現為腰痛、下肢放射痛以及馬尾神經癥狀[1-5]。LDH治療方式包括非手術療法和手術治療，一般非手術治療3個月以上仍未達到臨床預期效果時需行手術治療。過去臨床上LDH手術治療多采取后路椎間盤摘除、椎間融合內固定，但手術創傷較大，對脊柱后柱結構破壞性較大，故臨床應用局限性較大。近年來經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)憑借其創傷小的優勢，已成為治療LDH的重要手術方式，該種術式擴大了手術適應范圍，在取得良好治療效果的同時對腰椎后柱結構的穩定性無明顯影響，術后并發癥發生率較低，更易于被患者接受[6-7]。但PTED仍無法有效規避LDH術后復發，故研究LDH術后復發影響因素對于改善患者預后具有重要的臨床價值。目前關于PTED治療LDH后復發危險因素尚存在一定爭議，基于此，本研究回顧性分析于本院接受PTED治療的324例LDH患者的臨床病歷資料，分析PTED治療LDH后復發的危險因素，為LDH的臨床診治提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年4月至2019年10月期間于本院接受PTED治療的324例LDH患者的臨床病歷資料，參考《脊柱外科學》中LDH復發診斷標準(術后6個月后再次出現腰腿痛癥狀，影像學提示同側、同節段腰椎間盤突出)分為復發組(29例)與未復發組(295例)。病例納入標準：①符合《脊柱外科學》中LDH相關診斷標準[8]，經過影像學檢查確診為LDH，且均為單節段突出；②均為原位椎間盤壓迫神經引起一系列臨床癥狀，具有PTED手術指征，常規保守治療3個月以上無效后由同一組外科醫生進行PTED。排除標準：①嚴重發育性椎管狹窄、畸形患者或既往有腰椎外傷或手術史患者；②腰椎感染、結核、腫瘤患者；③嚴重骨質疏松患者或嚴重全身感染患者；④不耐受PTED患者，或術后出現感染、腦脊液漏、明顯神經損傷等嚴重并發癥患者；⑤惡液質患者或伴有惡性消耗性疾病患者；⑥重要臟器功能不全患者；⑦過敏體質患者；⑧難以完成隨訪患者或中途脫落患者；⑨資料不全患者；⑩同時參與其他研究患者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集：包括年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、LDH病程、糖尿病史、高血壓病史、椎間盤退變等級、突出類型、椎間盤高度、矢狀面旋轉程度、矢狀面滑移程度、突出節段、術后工作強度(無勞累、輕工作、久坐久站、重工作)、術后活動程度(采用李瑩等[9]提出的術后活動程度量表進行評分，評分越高表明活動程度越高)等。

1.2.2 PTED手術：麻醉方式均為基礎麻醉聯合局部浸潤麻醉。術中患者取俯臥位，在C臂X線機透視下進行PTED。術后常規行營養神經和脫水治療，次日以臥床休息為主，可在醫生指導下戴腰背部護具下床活動，住院觀察3 d無特殊不適后可出院。出院后避免彎腰及搬運重物等劇烈運動和重體力勞動。

1.2.3 PTED療效評價：術前、術后3 d以及末次隨訪時采用視覺模擬量表(VAS)評估患者腰腿痛情況，分數越高表明腰腿痛越明顯[10]。使用日本骨科協會(JOA)腰椎29分法評估患者腰椎功能改善情況，分數越低表明功能障礙越嚴重[11]。隨訪主要采取門診隨訪、追蹤電子病歷以及電話隨訪的方式進行，隨訪時間為6個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用卡方檢驗。PTED治療LDH后復發影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分和JOA評分比較 見表1。復發組與未復發組術前和術后3 d VAS評分及JOA評分比較均無統計學差異(均P>0.05)。復發組末次隨訪VAS評分和JOA評分均高于未復發組(均P<0.05)。

表1 兩組患者VAS評分和JOA評分比較(分)

2.2 PTED治療LDH后復發影響因素單因素分析 見表2。復發組年齡≥50歲、有吸煙史、BMI≥24 kg/m2、有糖尿病史、椎間盤退變等級為Ⅳ-Ⅴ級、突出類型為脫出或游離、突出節段為L3-4和L4/5、術后工作強度為久坐久站+重體力工作患者比例均高于未復發組，LDH病程長于未復發組，矢狀面旋轉程度、矢狀面滑移程度、術后活動程度評分均高于未復發組(均P<0.05)。

表2 PTED治療LDH后復發影響因素單因素分析

2.3 PTED治療LDH后復發影響因素Logistic回歸分析 見表3、4。按表3對自變量賦值后進行Logistic回歸分析，結果提示年齡≥50歲、吸煙史、糖尿病史、術后從事久坐久站+重體力工作、術后活動程度評分≥2.67分是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素(均P<0.05)。

表3 PTED治療LDH后復發影響因素Logistic回歸分析自變量賦值

表4 PTED治療LDH后復發影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

流行病學調查[12-13]表明LDH好發于青壯年及中年男性，主要與外傷、慢性勞損、寒冷刺激等外部因素和解剖薄弱點、腰椎間盤退行性改變等內部因素有關。PTED是治療LDH的重要手術方式之一，相較于其他手術方式，PTED將內鏡與低溫射頻結合，從側后方或后方入路能直達病灶，在解除硬膜囊及神經根受到的壓迫的同時對周圍結構無明顯影響，可有效保持脊柱的完整性與穩定性，在降低手術并發癥發生率和術后復發率方面具有積極作用。PTED雖能有效降低術后并發癥發生率，但仍無法完全規避術后復發，本研究中324例LDH患者接受PTED，術后復發29例，復發率為8.95%，低于梁智林等[14]報道的10.12%，考慮為納入樣本量差異所致，也可能與醫療設備差異、患者個體差異有關。本研究中復發組與未復發組術前和術后3 d VAS評分和JOA評分比較無統計學差異，復發組末次隨訪VAS評分和JOA評分均高于未復發組，表明PTED治療LDH效果良好，能有效改善患者臨床癥狀，同時提示末次隨訪VAS評分和JOA評分可作為評價PTED治療LDH后復發的重要依據。

隨著年齡不斷增長，髓核含水量逐漸降低，椎間盤彈性與穩定性逐漸下降，50歲以上中老年人群多合并骨質疏松、骨質增生、椎管狹窄，椎間盤可發生不同程度的退變。本研究Logistic回歸分析提示年齡≥50歲是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素，與既往研究[15]大體一致，表明50歲以上中老年LDH患者PTED術后更易復發，這可能是該年齡段患者臨床癥狀較為復雜，手術難度較高，醫師在手術過程中容易出現錯誤判斷，導致減壓不徹底；且50歲以上中老年人群身體素質與生理機能降低，組織修復緩慢，PTED術后復發風險較高。故而針對50歲以上中老年人群，臨床選擇手術方式或PTED過程中更需謹慎。高BMI是LDH術后復發的重要危險因素，BMI≥24 kg/m2患者皮下脂肪較厚，入路選擇不易，因而實施PTED難度相對較高，且BMI≥24 kg/m2患者腰椎負荷較大，高負荷作用于術后穩定性尚未恢復的腰椎或纖維環，容易導致椎間盤再次突出。本研究復發組BMI≥24 kg/m2比例高于未復發組，但Logistic回歸分析并未提示BMI≥24 kg/m2是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素，與既往研究[16]不一致，考慮為樣本量較少所致。

香煙主要成分尼古丁可促進血管收縮，影響椎間盤血液供應，延緩術后纖維環修復，還可誘導椎間盤進行性退變，改變纖維膠原，破壞纖維環的正常結構，從而增加LDH術后復發風險。本研究Logistic回歸分析顯示吸煙史是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素，梁智林等[14]研究結果亦表明吸煙是LDH術后復發的危險因素，提示在LDH患者圍手術期和術后恢復期應戒除香煙以保證手術治療效果。近年來研究發現LDH合并糖尿病患者術后復發率顯著高于單純LDH患者，相關動物實驗研究發現高血糖可提高髓核組織中凋亡和自噬水平，加速大鼠椎間盤退變，造成不可逆轉損傷，這可能是LDH合并糖尿病患者術后復發機制之一。本研究Logistic回歸分析提示糖尿病史是PTED治療LDH術后復發的獨立危險因素，高血糖水平不僅會損傷術后纖維環愈合機制，而且高血糖內環境將導致腰椎間盤微循環障礙，造成椎間盤營養供應不足，延緩術后纖維環修復，加大LDH術后復發風險，故而患者圍手術期以及康復期需積極控制血糖以保證手術治療效果。

PTED手術創傷較小，可促進患者術后盡快康復，但術后早期腰椎處于緩慢修復階段，穩定性尚未恢復，活動程度過高會加大腰椎的急性應力，影響組織修復或愈合，故而患者術后早期仍需以臥床休息為主，避免組織粘連或髓核從纖維環裂口再次突出。術后責任節段生理環境相對薄弱，原節段剩余椎間盤組織更容易發生退變，故而患者術后應注重休息，加強腰椎保養，避免從事久坐久站彎腰、搬運重物或重體力工作。本研究Logistic回歸分析提示術后從事久坐久站+重體力工作、術后活動程度評分≥2.67分是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素，與既往研究[17]結果一致，因此LDH患者PTED術后3個月內應以臥床休息為主，同時輔以科學有效的功能鍛煉，促使椎間盤組織修復至正常功能狀態，3個月后仍應避免劇烈運動，盡量從事輕體力工作，減少復發風險。

綜上所述，高齡、吸煙史、糖尿病史、術后從事久坐久站+重體力工作、術后活動程度過高是PTED治療LDH后復發的獨立危險因素，臨床應針對性地進行干預，以降低術后復發率。