經皮椎間孔鏡椎間盤切除術與開窗減壓髓核摘除術治療單節段腰椎間盤突出癥臨床效果對比研究

常 龍，張 晨，張佳林，付 斌，夏 根，陳德勝

(1.寧夏醫科大學總醫院骨科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學研究生院，寧夏 銀川 750004)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是一類常見的脊柱疾病。伴隨年齡的增長，腰椎退行性改變，椎間盤纖維環破裂，導致髓核從破裂處突出于椎管內，壓迫神經根和硬膜囊，神經根局部產生炎癥，造成腰腿部疼痛[1-3]。臨床上，常常采用手術治療經保守治療無效的LDH患者，摘除壓迫神經的椎間盤髓核組織等并重建脊柱受力。傳統治療方法主要為開放性手術，如開窗減壓髓核摘除術(Open decompression discectomy，ODD)，雖有一定療效，但存在許多缺陷，如手術創傷大、術后恢復慢等[4]。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)最早起源于1997年美國骨科的內窺鏡技術，手術時間短，創口小且術中出血量少，盡可能地縮小了醫源性創傷，近年來在臨床上手術治療LDH所致神經根壓迫時越來越常采用這類術式，并被不斷證實安全可靠[5-7]。本研究通過觀察186例LDH患者術后康復情況，對比兩種術式圍手術期及術后康復情況，分析兩者的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至 2020年1月期間于寧夏醫科大學總醫院骨科接受治療的LDH患者186例，根據應用的不同術式分為PTED組(114例)和ODD組(75例)。PTED組中，男性66例，女性48例；平均年齡(50.2±14.8)歲；手術節段L3-428例，L4-552例，L5-S134例。ODD組中，男性45例，女性30例；平均年齡(47.5±16.1)歲；手術節段L3-412例，L4-535例，L5-S128例。在兩組患者的性別、年齡、手術節段等一般資料比較中，均未顯現出統計學差異(均P>0.05)，見表1。病例納入標準：①完善腰椎磁共振后臨床確認為LDH；②符合中華醫學會制訂的《腰椎間盤突出癥的介入和微創治療操作規范的專家共識》[8]中LDH診斷標準及微創治療手術適應證；③有嚴重臨床癥狀，經保守治療無效，自愿行手術治療；④無其他肢體功能障礙性疾病，術前能獨立行走；⑤患者知情同意，能配合完成調查量表。排除標準：①合并強直性脊柱炎、腰椎退行性滑脫等脊柱疾病；②合并重大疾病，存在嚴重手術禁忌證者；③術后不能堅持長期隨訪、完成調查量表者。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術方法

1.2.1 PTED組：采用PTED進行治療。患者俯臥位，局部麻醉后，在透視下插入穿刺針確定位置，于后正中線旁10～12 cm進針。在病變椎間隙內下位椎體上關節突附近將穿刺針探入，沿穿刺針將導絲置入，切開皮膚約0.7 cm，將導棒沿導絲置入，鴨嘴導管通道順導棒放置環鋸，放入工作套桶，置入椎間孔鏡，連接儀器及沖洗液等。沿著椎體外緣緩慢咬破黃韌帶(破黃)進入椎管，在椎間孔鏡下完成病變椎間盤及增厚黃韌帶的摘除。將40 mg稀釋后的甲潑尼龍注射液沿工作通道注入，酒精消毒切口，最后予以縫合。

1.2.2 ODD組：采用ODD進行治療。患者俯臥位，全身麻醉。手術切口選擇在后正中線位置，皮膚切口長度為5 cm左右，逐層剝離，將硬膜外黃韌帶去除，使神經根和硬脊膜囊充分暴露，減壓處理椎間盤后緩慢將硬脊膜和神經根向內側牽拉，充分暴露突出的椎間盤組織，用尖刀切開纖維環和后縱韌帶，使用髓核鉗剪除變性且突出的髓核組織。隨后再次探查神經根周圍游離髓核情況，徹底松解病變處神經根并進行止血處理，沖洗傷口并留置引流，逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標：包括兩組手術時間(從麻醉完成至縫合完畢操作時間)、術中出血量(使用Gross公式[9]進行計算)和術后下床時間(做完手術至第1次下地站立時間)。

1.3.2 脊柱功能指標：為了避免患者的主觀差異性影響實驗結果，本研究分別使用Oswestry功能障礙指數(ODI)量表[10]和日本腰椎矯形外科學會(JOA)評分[11]對兩組患者術前以及術后3、6個月時的腰椎功能進行評估。ODI量表能夠評估腰腿痛對受試者日常生活的影響，總分50分，得分越高表明患者脊柱功能受損情況越嚴重。JOA量表包括四個方面，分別為客觀癥狀、主觀癥狀、排尿功能和日常生活限制情況，滿分29分，腰椎功能越好者得分越高。

1.3.3 疼痛程度及患者滿意度指標：使用視覺疼痛模擬量表(VAS)[12]評估兩組患者術前、術后3 d及術后3個月的疼痛程度及生活質量。滿分為10分，分值高低與患者痛感程度呈正比。采用住院患者滿意度量表[13]對患者進行測評，滿分100分，患者滿意度與分值高低呈正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對所有數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。與ODD組相比，PTED組手術時間較長，術中出血量及術后下床時間均較短(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者ODI評分及JOA評分比較 見表3。術前兩組ODI評分及JOA評分對比均無統計學差異(均P>0.05)。PTED組術后3、6個月ODI評分均低于ODD組，JOA評分均高于ODD組(均P<0.05)。

表3 兩組患者ODI評分及JOA評分比較(分)

2.3 兩組患者VAS評分及滿意度評分比較 見表4。術前及術后6個月，兩組患者VAS評分對比均無統計學差異(均P>0.05)。PTED組術后3個月VAS評分明顯低于ODD組(P<0.05)。

表4 兩組患者VAS評分及滿意度評分比較(分)

3 討 論

腰椎間盤存在于腰椎之間，由軟骨板、纖維環、髓核組成，其在椎體與椎體之間可以起到緩沖作用，并能減少摩擦對椎體造成的損傷。LDH是由于腰椎長期損傷，髓核組織從破裂纖維環處突出至椎管內或者椎體后方，擠壓相鄰神經根，出現腰部及向下肢的放射痛[14-15]。目前在進行LDH保守治療后，約有34%的患者因療效甚微而需采用手術治療[16]，ODD是目前常見的術式，術中通過對椎旁肌肉進行剝除、對椎板骨質進行咬除而使硬膜囊游離，并經椎管使突出的髓核可進行切除處理，現已有多種數據顯示ODD術后效果顯著。然而，由于該術式存在損傷椎旁肌神經、血供的情況，導致患者術后發生腰背疼痛概率較高[17]。且ODD術中因牽拉神經根及硬膜囊容易損傷硬膜囊、神經根，造成腦脊液漏甚至神經感染，從而增加椎管狹窄及椎間隙降低發生的概率[18]，極大地限制了LDH的治療。近年來PTED在脊柱微創領域廣泛被應用并不斷被創新改進，現技術已經相當成熟，其是否能取代ODD成為LDH的主要治療方法引起了廣泛的爭論。

本研究結果顯示，PTED組患者術中出血量及術后下床時間較ODD組明顯更短，提示PTED與ODD相比，避免了大切口顯露，而且不需要破壞周圍的組織結構，可極大地減少患者術中出血量，使患者早日即可下床并進行功能鍛煉，而早期的腰椎功能性鍛煉可以有效改善術后腰椎活動度，顯著減少患者臥床時間和住院時間；PTED組術后3、6個月ODI評分均低于ODD組，說明ODD術式確實對患者脊柱功能有一定的影響，即使經過術后長期恢復，仍難以恢復至正常水平，而PTED在準確摘除病變髓核的同時有效避免對脊柱功能的影響；PTED組患者術后3、6個月JOA評分明顯優于ODD組，是由于PTED并不需要破壞腰椎骨性結構及后方肌，神經根及硬膜也不被牽拉，可以最大限度地穩定腰椎，從而使患者的椎體功能極大提高[19-20]。由于PTED組手術創面要小于ODD組，因此術后3個月VAS評分低于ODD組，并且PTED術中并不損傷周圍神經，大大減少了術后出現腰腿疼痛的概率，使患者的生活品質極大提升，從而也相應降低了患者的VAS評分。

綜上所述，PTED在治療LDH方面療效更優異。相較于ODD，PTED術中創傷小，患者術后恢復快，腰椎功能改善明顯，且對于LDH復發患者，PTED并不會導致術后瘢痕形成及神經粘連，有利于后續患者的治療開展。本研究的不足之處在于：①作為對兩種術式療效的研究，列入研究的病例數較少，且隨訪時間短，對于長期療效不能做出有效的對比；②現針對脊柱的微創治療已有多種手術入路，如經椎間孔入路、經椎板間入路，本研究未將不同手術入路的影響納入研究范圍；③本研究僅納入了單節段LDH患者，對于多節段患者未予納入研究。后續將針對上述不足開展更為深入的研究。