馬臀部大面積血腫導(dǎo)致延遲愈合的治療案例

戴玲俐，王 娜，德吉得，娜仁高娃，宋 越，李軍燕，張 帆，吳海清，劉 威*

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)牧業(yè)科學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031；2.錫林郭勒盟動物疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古錫林浩特 026000）

1 病例情況

該馬匹因打架被踢傷臀部，當(dāng)時無明顯外傷和出血，有腫脹，疼痛明顯，稍有跛行，沒有經(jīng)過任何治療。26日后發(fā)現(xiàn)受傷部位腫脹明顯，并伴有皮下可移動腫脹（見圖1）。移動范圍逐漸擴(kuò)大，內(nèi)容物呈水樣。

圖1 馬匹的受傷腫脹部位

1.1 檢查與診斷

對馬的體重、性別、毛色、年齡及用途進(jìn)行登記（見表1）。

表1 馬的基本情況

檢查結(jié)果為該馬匹的整體營養(yǎng)狀況優(yōu)，精神正常，心率35次/min，呼吸頻率12次/min，體溫37.3℃；按壓腫脹部位呈水囊樣，敏感，內(nèi)腔面積25.4 cm×30.6 cm，邊界粗糙，皮溫略高于周圍組織。診斷結(jié)論為血腫面積過大導(dǎo)致延遲愈合。血腫原因是由于外力作用導(dǎo)致血管破裂，溢出的血液分離周圍組織，形成充滿血液的腔洞。

2 治療方案

抽取液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察內(nèi)容物性狀。切開引流并安裝留置管觀察或沖洗，將留置管打結(jié)，觀察生長情況并消毒傷口。待血腫區(qū)內(nèi)部吸收良好、內(nèi)部域貼合生長、原腫脹范圍減小和創(chuàng)口處不再滲出時拆除引流裝置。

2.1 材料與方法

2.1.1 材料。地托咪定、布托啡諾、利多卡因、碘伏棉球、磺胺粉、頭孢菌素、新吉爾滅、縫合針、持針器、彎棱針、人用導(dǎo)尿管、不銹鋼探針、手術(shù)刀柄、刀片、一次性無菌紗布、電動剃毛器、卷軸紗布、一次性無菌手套及環(huán)凱生物科技有限公司生產(chǎn)的TSA瓊脂平板培養(yǎng)基。

2.1.2 方法。先將馬匹保定，利用蹄絆保定腿部。對馬匹進(jìn)行測量和體重評估，評估公示體重（kg）=（胸圍長度cm2×體斜長cm）÷11877。該馬匹體重約為389 kg。注射保定藥物地托咪定及布托啡諾各0.4 mL，助手監(jiān)測馬匹的呼吸及心跳，手術(shù)部位洗凈、剃毛、沖洗、消毒（見圖2），使用0.25%～0.5%利多卡因局部浸潤麻醉[2]。對血腫部位抽取液體樣品進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，方法為無菌環(huán)境下吸取樣品，接種于含3 mL胰蛋白大豆肉湯試管內(nèi)，置于37℃培養(yǎng)14 h；挑取菌落后在血瓊脂平板上劃線，37℃培養(yǎng)16 h；將疑似菌落再劃線于血瓊脂，需氧培養(yǎng)16 h，根據(jù)平板上菌落生長的形態(tài)、大小、顏色、氣味及溶血性等選取可疑菌落；將可疑菌落再接種于血瓊脂上，37℃培養(yǎng)16 h，對菌落進(jìn)行革蘭氏染色鏡檢；將分離到的菌落接種于血瓊脂、巧克力瓊脂和LB瓊脂，觀察細(xì)菌生長情況。同時定位血腫最下端，利用手術(shù)刀縱向切開血腫1 cm，從上向下按壓使血腫內(nèi)的液體充分流出（見圖3）。用消毒好的探針深入探查腔內(nèi)是否有多個隔室，保證血腫內(nèi)液體充分排出。利用改裝好的人用導(dǎo)尿管深入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水進(jìn)行沖洗，觀察流出物性狀，待流出物清亮無色無污物時加入400萬單位青霉素1支，防止因操作時造成傷口污染。利用探針找到距離此切口平行地面位置3 cm處切開1 cm切口，使用導(dǎo)尿管貫穿兩孔并以外科結(jié)留置（可稍活動為宜）。清理創(chuàng)口。隔天進(jìn)行留置管活動并碘伏消毒（見圖4），直至原血腫部位皮膚與皮下組織愈合。剪斷留置管取下，傷口消毒，自行愈合。

圖2 穿刺及術(shù)部剃毛消毒

圖3 穿刺

圖4 手術(shù)后引流裝置

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室血腫內(nèi)容物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，不屬于細(xì)菌感染。通過造瘺引流治療，每天觀察馬匹原腫脹部位皮膚和皮下組織是否貼合生長，每隔1 d使用碘伏清洗造瘺引流口，治療20 d后傷口完全愈合，而且沒有復(fù)發(fā)和感染跡象。

4 討論

在養(yǎng)殖過程中，尤其是混群飼養(yǎng)中，由于飼養(yǎng)空間及活動空間有限，馬匹在爭搶飼草和保護(hù)幼駒時經(jīng)常發(fā)生咬傷、踢傷和開放性外傷，這些損傷都有可能引起感染性和非感染性皮下腫脹，其中包括膿腫、水腫、血腫和氣腫。只有通過詳實(shí)的病史調(diào)查，認(rèn)真的臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助手段，才能做出準(zhǔn)確診斷，治療方案也需要反復(fù)推敲論證。例如發(fā)生皮下膿腫時，一定要對膿腫的起因有所了解，對引起膿腫的微生物高度重視。本著保障馬匹福利和減少亂用抗生素的原則，首先要對引起感染的微生物分離鑒定，通過藥敏試驗(yàn)確定治療藥物，并不斷評估微生物的生長和變化情況。如果是由于組織液滲出過多，液體積聚在皮下結(jié)締組織導(dǎo)致水腫，馬匹的臨床表現(xiàn)是皮膚緊張、彈性降低、指壓留痕（如按面團(tuán)），并伴有紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙，應(yīng)該首先想到查明水腫原因。水腫原因有多種，其一是心源性水腫，主要表現(xiàn)為水腫逐漸形成，起初馬匹的尿量減少，肢體沉重，體重增加，然后逐漸出現(xiàn)下肢及全身水腫。通常首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫，以球節(jié)和系部最為明顯。并伴有右心衰竭和靜脈壓升高的其他癥狀和體征，如心悸、氣喘、頸靜脈怒張及肝腫大，甚至胸腹水。其二是腎性水腫，特點(diǎn)是水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼、顏面部或足踝部，晨起明顯，嚴(yán)重時可以涉及到下肢及全身。腎性水腫軟而易移動，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚出現(xiàn)凹陷。其三是肝源性水腫，特點(diǎn)是由各種原因引起的肝硬化、重癥肝炎及肝臟腫瘤等嚴(yán)重肝臟病變導(dǎo)致膠體滲透壓降低及循環(huán)障礙，以腹水為特征。水腫原因不同，其治療方案也千差萬別。發(fā)生血腫時，血腫的腫脹形成比較快，飽滿有彈性，呈波動性。數(shù)日后腫脹周圍呈堅(jiān)實(shí)感，中央部位有波動，局部增溫，穿刺腫脹部有血液流出[3]。發(fā)生皮下氣腫時，觸壓該部位軟而有彈性，并有氣體向鄰近組織外竄之感，伴有捻發(fā)音。不同的腫脹需要不同的治療方案，獸醫(yī)應(yīng)該在臨床病例中不斷地記錄和總結(jié)。