品管圈活動對肩難產規范處置執行率的影響

王可娟

(濟寧醫學院附屬醫院,濟寧 272029)

胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩者稱為肩難產[1]。目前，肩難產仍是產科所面對的急癥難題，醫護人員的規范處置是降低戶難產對母兒不利影響的關鍵。隨著品管圈活動在醫學領域的逐漸運用，對提高基層醫護人員的工作效率提供了新思路。品管圈是指把工作性質、內容相同的人員組成一個小團隊，按照一定的程序剖析、解決問題[2]，并不斷提高工作效率與質量的活動小組[3]。品管圈，能夠有效地改善醫療質量，提高醫務人員工作效率[4-5]。根據產房工作實際，科室開展品管圈活動，選擇“提高肩難產規范處置執行率”為科室重點質量改進項目，經過圏員的努力，以及科室同事的配合，取得了顯著成效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本醫院產房2018年11月份56例和2019年4～5月份65例兩組肩難產案例作為研究樣本，其中2018年11月份56例產婦作為品管圈實施前即對照組，2019年4～5月份65例產婦作為品管圈實施后即觀察組。對照組產婦年齡23～33歲，平均年齡25.2歲；新生兒男性30例，女性26例。觀察組產婦年齡22～34歲，平均年齡24.9歲；新生兒男性35例，女性30例。經查閱病歷和詢問家屬，兩組產婦均無高血壓、心臟病和家族遺傳病史等。兩組樣本的產婦年齡、新生兒性別等因素無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

以產房同一班次助產護理人員為主體，以積極自愿為原則，以提高規范處置執行率為目的，成立質量管理小組(即品管圈活動小組)。本圈由護士長和9名產房一線臨床助產護理人員組成，護士長負責指導品管圈活動的開展和進度的督導。由護士長提名推薦3名候選人，采用差額選舉的方式選出圈長，統籌規劃小組活動。

1.2.1選定主題、制定計劃和進度表 圈員從產房臨床難產實際病例出發，采用評價法從上級重視度、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行打分[6]，選定了本次品管圈的主題為“提高肩難產規范處置執行率”。依據活動主題制定計劃和進度表，劃分任務和人員分工，活動時間設為9個月，由圈長控制進度，護士長督導進度。

1.2.2把握現狀和收集處理數據 依據醫院規定和助產分娩專業關于肩難產相關操作流程，應用查檢表工具，歸納梳理影響肩難產規范處置執行率的關鍵因素，確定改善重點。根據對照組肩難產處置不規范項目查驗表的數據分析得到以下結論：“肩難產處置不規范項目”主要集中在“操作步驟規范”和“及時正確診斷肩難產”兩個方面。因此，可以將“操作步驟規范”和“及時正確診斷肩難產”兩個方向確定為改善重點。見表1。

表1 對照組肩難產處置不規范項目查驗表

1.2.3目標值設定 為了便于分析比對品管圈活動對兩組樣本規范處置執行率的具體影響程度，圈員們一致同意采用量化的方式進行研究。目標值的設定按照可度量性和可實現性兩個原則，設定為現況值與改善值之和。根據對照組統計評估現況值為62.5%。參考同行業改善值的經驗做法，定為：(1-現況值)、改善重點和圈能力3個數據的乘積[7]。改善重點是“操作步驟規范”和“及時正確診斷肩難產”在所有“肩難產處置不規范項目”的占比(80.9%)。圈能力計算參照工作年限(30%)、學歷水平(30%)、群眾滿意度(20%)、管理能力(20%)4個方面進行評估，平均圈能力值為95.3%(表2)。綜合上述數據得出：目標值=62.5+(1-62.5%)×80.9%×95.3%=91.4%。

表2 圈能力計算

1.2.4解析要因 圈員以魚骨圖為著手點，多次開展集中研討，通過智力激勵法，從人、料、法、環4個方面，聚焦兩個改善重點，共歸納出10個要因(詳見圖1、圖2)[8]，制定真因驗證查檢量表進行真因驗證查檢[9]，根據帕累托法則選出真因(詳見表3)。

表3 真因驗證查檢量表

圖1 不能正確診斷肩難產的要因分析魚骨圖

圖2 操作步驟不規范要因分析魚骨圖

1.2.5對策擬定 集中召開商討會，剖析真因，因地制宜的研定多個解決方案。利用評分法，以可操作性、經濟性、改進性為評分標準[10]，運用5、3、1評分原則進行賦分。依據帕累托法則，評分結果≥108分的解決方案進入決策試運行(詳見圖3)。

圖3 對策擬定

1.2.6對策實施 對擬定多個解決方案進行實施運行，認真仔細記錄運行情況。針對“不能及時正確診斷肩難產”這一問題，科周會討論規定評估時機，規范動態評估預測方法；加大肩難產方面的知識培訓學習和臨床實踐，總結肩難產的高危因素并研定預測肩難產相關的業務手冊。針對“操作步驟不規范”這一問題，科室制定肩難產應急預案及《肩難產規范處置流程》及評分標準，并組織圈員對處置流程進行模擬演練；分多個小組對肩難產應急操練，舉行現場帶教指點評價。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0數據統計分析軟件進行處理數據，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規范處置執行率比較

觀察組未規范處置的例數5例，對照組21例。觀察組肩難產規范處置執行率為92.3%，高于對照組62.5%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦肩難產規范處置執行率的比較(n)

2.2 品管圈實施后，肩難產處置不規范情況分析

觀察組“操作步驟規范”和“及時正確診斷肩難產”兩個改善重點得到有效增強，肩難產處置不規范項目查驗累積百分比降至20%，不規范處置數5例。觀察組“孕婦配合”項目中未規范執行數由對照組的1例增加至2例，下一步要在和產婦溝通方面加強改善，提高產婦配合意識。見表5。

表5 觀察組肩難產處置不規范項目分析(n)

3 討論

肩難產是一種孕婦自然分娩的臨床現象，據國內報道發生率為0.15%，如果處置不當很有可能造成嚴重后果甚至引發醫患糾紛。品管圈活動有效地將肩難產規范處置執行率由62.5%提升至92.3%，大于設定的目標值91.4%，進步率為47.6%，取得顯著效果。本次品管圈活動是基層醫護工作人員自發地以質量改進為目的的管理活動，其管理主體不再是以行政職務為導向，全體圈員均享有平等的管理權，大大提升了醫護人員的積極性。從圈員的角度來講，對品管圈知識的運用，在發現問題、剖析問題、解決問題的能力上都有了明顯提高。該活動在全體圈員的積極參與下，實現了質量改進，還提高了助產護理人員工作技能和團隊合作精神，值得推廣。