踝關節(jié)鏡配合養(yǎng)血止痛丸治療距骨骨軟骨損傷回顧性分析

郭躍生，趙大偉，穆 嶺，姚太順

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002)

距骨骨軟骨損傷(Osteochondral lesions of the talus，OLT)是一種因距骨軟骨損傷而導致踝關節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬、活動受限等癥狀的常見疾病，其發(fā)病多與創(chuàng)傷相關，有研究表明，大約一半的急性踝關節(jié)扭傷都會導致踝關節(jié)距骨表面損傷。但由于該病的臨床癥狀不具有明顯特異性，且常規(guī)DR檢查容易漏診，臨床上常需要CT、MRI等影像學檢查輔助。隨著關節(jié)鏡技術的提升，踝關節(jié)鏡手術在臨床上的應用越來越廣泛，關節(jié)鏡下微骨折術、鉆孔術等都是針對小面積損傷病灶的OLT常用的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。本課題針對采用踝關節(jié)鏡配合養(yǎng)血止痛丸治療OLT患者的臨床資料進行回顧性分析，評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2020年1月期間，在河南省洛陽正骨醫(yī)院洛陽東花壇院區(qū)足踝科診療中心收治的明確診斷為OLT，且行踝關節(jié)鏡手術并口服養(yǎng)血止痛丸的患者，共35例，所有患者在術后6個月、12個月獲得完整回訪，35例患者其中男性24例，女性11例；年齡22～65歲，平均(42.43±13.12)歲；其中，左側19例，右側16例。臨床資料分析顯示，所有患者均有踝關節(jié)損傷或慢性勞損史，導致踝關節(jié)疼痛和活動受限。MRI顯示距骨軟骨損傷，保守治療無效，治療前未行踝關節(jié)鏡手術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估 患者入院后，醫(yī)生詳細詢問患者病史，進行體格檢查，記錄踝關節(jié)壓痛部位，完善病歷，給予常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病、心電圖、下肢動靜脈彩超、影像學檢查(關節(jié)正側位X線、踝穴位、MRI檢查)等，確定患者全身狀況，對部分有其他疾病的患者，給予對癥治療，確保手術順利進行。根據(jù)患者情況，制定手術方案，告知患者并簽署手術同意書。

1.2.2 麻醉與體位 麻醉醫(yī)師根據(jù)患者具體情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿上段墊棉墊，捆綁止血帶。

1.2.3 手術操作 麻醉生效后，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，連接踝關節(jié)鏡器械，根據(jù)患者距骨病灶的位置，確定關節(jié)鏡和操作器械位置，粘貼皮膚黏膜，驅血后止血帶充氣，壓力38 kPa。踝關節(jié)背伸位建立踝關節(jié)前內、前外切口，植入器械，進入探查踝關節(jié)，配合生理鹽水沖洗的情況下，使用籃鉗、刨刀、射頻電刀等對視線內的滑膜增生組織徹底清理，若存在游離體則取出，此時由助手牽引踝關節(jié)使關節(jié)間隙擴大，滑膜或游離體取出后，探查軟骨病灶情況，使用軟骨刮匙清除所有壞死骨和不穩(wěn)定的表面軟骨，本研究中患者其病灶大小均在15 mm以內，因此后續(xù)處理均采取微骨折治療，使用打孔錐或克氏針，對病灶部位進行垂直打壓，力度以保鑿穿硬化帶為宜，可見新鮮血液滲出，打孔數(shù)量2～3個。隨后大量生理鹽水沖洗，縫合切口，無菌敷料覆蓋，繃帶包扎，雙層浴巾加壓包扎固定。

1.2.4 術后處理及用藥 術后無菌輔料覆蓋后，彈力繃帶加壓包扎，術后6 h禁食水，并給與抗炎、消腫、止疼、抗血栓類藥物對癥治療。術后第一天給予患者養(yǎng)血止痛丸口服，1袋Bid，PO，療程1個月。第一次換藥，查看傷口情況后，給予無菌敷料包扎。囑患者平趟在床上開始進行踝關節(jié)的背伸及跖屈功能鍛煉，患者具體負重時間根據(jù)術中所見病灶大小以及位置決定，常規(guī)術后2周開始負重，但如果病灶大于10 mm，且位于距骨偏前的位置，適當延遲負重時間。患者傷口愈合后拆線，囑其半年復查1次。

1.3 療效評價

醫(yī)師記錄術中及術后的不良反應或并發(fā)癥，并分別采用VAS評分和AOFAS評分對患者在術前及術后6個月和12個月隨訪時進行評分登記。

2 結果

所有患者手術進行順利，術后無傷口感染、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，且所有患者完整獲得隨訪。統(tǒng)計分析所有患者的兩個評分：VAS評分術前為(6.03±1.49)分，術后6個月為(2.40±0.79)分，術后12個月為(0.57±0.34)分；AOFAS評分術前為(50.28±5.25)分，術后6個月為(79.03±4.83)分，術后 12個月為(93.12±6.90)分。見表1。

3 討論

OLT發(fā)病人群多見于有過踝關節(jié)外傷史和從事體育運動的人，其具體發(fā)病原因尚不清晰，但多與外傷或重復的慢性勞損有關。但也有研究表明，1/3左右的人群距骨內側骨軟骨損傷與創(chuàng)傷無關，其發(fā)病與內分泌或代謝異常、遺傳傾向性、應用激素、酗酒等因素相關，上述因素引發(fā)距骨微血管血供減少繼而引發(fā)局部缺血，導致軟骨組織損傷，并引起軟骨下骨折和塌陷[1]。有相當數(shù)量的OLT雖存在影像學上的實質損傷，但無臨床癥狀，因此臨床對于OLT的診斷存在相當數(shù)量的漏診[2-3]。Verhagen等[4]發(fā)現(xiàn)，臨床有41%的距骨骨軟骨病損在X線檢查中漏診，因此有必要借助CT和MRI確診OLT，MRI診斷距骨骨軟骨病損的敏感性和特異性可高達96%，但也存在一定弊端，比如其影像學顯示結果經(jīng)常會夸大距骨骨軟骨的病損范圍，CT則可更準確地顯示病損范圍，尤其在軟骨下囊腫病變的顯示中更具優(yōu)勢，故對于OLT的診斷及治療方案的選擇中，除采用X線輔助外，往往需要CT或MRI輔助。

臨床治療OLT，分為保守治療和非保守治療。距骨表面3 /5被軟骨覆蓋，軟骨難以自生，愈合難度大，加之距骨作為踝部重要的負重及活動骨骼之一，都為OLTP的治療帶來很多困難。相當數(shù)量的OLT患者無臨床癥狀，或僅有輕微的臨床癥狀，可選擇保守治療，對于Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期距骨內側損傷，以及慢性距骨軟骨損傷的初始治療也大多選擇保守治療，對于青少年或兒童患者，因其具有很好的組織修復能力，也可采用保守治療[5-6]。休息、口服非甾體抗炎藥、踝關節(jié)固定等都是保守治療的方式，但保守治療OLT的有效率高低不一。

手術治療的方式包括關節(jié)內清創(chuàng)術、骨髓刺激術、軟骨移植術、軟骨細胞移植術、組織工程技術等，主要針對臨床癥狀明顯、保守治療無效、距骨軟骨外側損傷且Ⅲ期以上的患者[5-7]。關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、感染率低、患者恢復速度快等優(yōu)點，且隨著關節(jié)鏡技術的提升，設備的改進，操作方法的成熟，關節(jié)鏡得到更廣泛的應用，關節(jié)鏡手術量逐年增加[8-10]。目前，針對手術治療OLT，關節(jié)鏡下的骨髓刺激技術，包括鉆孔或微骨折技術被認為是相對可靠的方法[11-12]。筆者采用該手術式治療OLT患者，適用于直徑在15 mm以內的距骨骨軟骨缺損，一般認為，較小的缺損可獲得較好的療效。Chuckpaiwong等[13]研究發(fā)現(xiàn)，通過關節(jié)鏡下清理并微骨折方法治療距骨損傷灶面積直徑在15 mm以內者，療效突出，大于該直徑者，采用該方法則療效甚微。本課題病例的回顧性分析也進一步證實了該方法治療距骨軟骨損傷灶直徑小于15 mm的療效。

養(yǎng)血止痛丸作為河南省洛陽正骨醫(yī)院內部制劑、平樂正骨傳統(tǒng)經(jīng)驗方，歷史悠久，臨床應用廣泛，針對骨折、骨病、筋傷等骨傷科疾病均有較好療效。其藥物組成為：丹參、雞血藤、香附、烏藥、川牛膝、桂枝、威靈仙、秦艽、白芍、地黃、甘草。方中以丹參為君，古有“一味丹參，功同四物”的說法，即補血生血，功過歸地；調血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎。丹參主要通過“養(yǎng)血”的作用來達到活血化瘀的目的；威靈仙活血通脈、化瘀開痹；雞血藤補血、活血、通絡；香附、烏藥行氣止痛，川牛膝活血通經(jīng)，祛風除濕，共用則通利關節(jié)；地黃、白芍滋陰柔筋止痛，甘草調和藥性，諸藥共奏活血行氣、溫經(jīng)通絡、消腫止痛之效。有關藥理實驗也表明養(yǎng)血止痛丸有明顯的鎮(zhèn)痛抗炎等作用[14]。

綜上，踝關節(jié)鏡手術結合養(yǎng)血止痛丸口服治療距骨骨軟骨損傷簡單、安全，近期效果可靠、滿意，中長期效果有待進一步隨訪觀察。