祛濕通痹方熏蒸治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

楊遠林，朱君軍，周榮斌，吳德梅，廖 軍，馮 勇

(重慶市涪陵區中醫院 骨傷科，重慶 408000)

膝關節骨性關節炎是因膝關節軟骨退變、骨質增生導致的慢性骨關節疾病，多見于中老年，表現為關節疼痛、活動受限，病程較長時可見關節畸形[1]。目前尚不清楚其發病機制，學者多認為與創傷、肥胖、代謝、衰老、炎癥及遺傳等因素相關[2]。近年來，隨著我國人口老齡化的發展趨勢，膝關節骨性關節炎的發病率也在增加，由其引起的膝關節疼痛、畸形、功能障礙等癥狀，嚴重影響中老年人的生活質量[3]。膝關節骨性關節炎具有較高的發病率和致殘率[4-5]，給社會和個人帶來了沉重的經濟負擔[6]，但目前該病尚無徹底治愈的方法，其主要治療目的是延緩病程進展，緩解臨床癥狀，改善膝關節功能以及最大程度減少或避免畸形，常用的非甾體類藥物雖然有一定效果，但不良反應也較多[7-10]。張建環等[11]認為非甾體類藥物只能短期緩解癥狀，長期療效不佳。“祛濕通痹方”是我院名中醫李濱主任中醫師經數十年臨床研究創制的經驗方，該方根據中醫腎主骨、肝主筋理論，以及膝關節骨性關節炎發病根源在于“肝腎虧虛、臟腑功能失調”為組方依據。本研究采用“祛濕通痹方”熏蒸治療膝關節骨性關節炎80例，通過“膝關節骨性關節炎癥狀及功能評估量化評分表評分”評價其臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院住院部2014年7月-2016年2月收治的160例膝關節骨性關節炎患者，將其隨機分為治療組與對照組，各80例。其中治療組含男20例、女60例，年齡40～83歲，病程1個月至20年。對照組含男25例、女55例，年齡40～83歲，病程1個月至20年。兩組一般資料(性別、年齡、病程)均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照美國風濕病學會(ACR)和中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節診治指南(2007年版)》制定：①近30天內出現反復膝關節疼痛；②(站立或負重位)DR片示膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節周緣骨贅形成；③穿刺膝關節液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤膝關節晨僵≤3 min；⑥膝關節活動時有骨摩擦音(感)。

綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合以上①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條，可診斷為膝關節骨性關節炎。

1.3 納入標準

①第一診斷為膝關節骨性關節炎的患者；②年齡在40歲以上；③經本院倫理委員會批準，受試者自愿并簽署知情同意書；④受試者對研究有良好的依從性。

1.4 排除標準

①合并有需及時治療、危及生命的原發性疾病；②妊娠及哺乳期婦女、精神病患者；③類風濕因子、血尿酸陽性者；④腫痛關節皮膚有破潰者，膝關節有明顯外傷史者；⑤膝關節有明顯內、外翻畸形者；⑥正在接受對本研究有影響的其他治療的患者；⑦需行外科手術治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 治療組和對照組患者均首先進行基礎治療，包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括：①患者宣教：減少膝關節負重活動、控制體重、膝關節功能訓練、股四頭肌肌力鍛煉等；②物理治療：TDP、中頻、微波等治療；③行動支持：護膝、下肢矯形支具、矯形鞋等。藥物治療包括：①局部藥物治療：依托芬酯凝膠外用，3次/d；②全身藥物治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(批準文號：國藥準字 H10970209 0.1 g×12粒，生產企業：國藥集團致君(深圳)坪山制藥)0.1 g口服(飯后)，1次/d；大活絡膠囊(批準文號：國藥準字 Z19990044 0.25 g×36粒，生產企業：江西藥都樟樹制藥有限公司)0.5g口服(飯后)，3次/d；鹽酸氨基葡萄糖膠囊(批準文號：國藥準字 H20040036 0.75 g×20粒，生產企業：香港奧美制藥廠)0.75 g口服，2次/d；③關節腔注射：玻璃酸鈉注射液(批準文號：國藥準字 H20000643 25 mg×1支、生產企業：上海景峰制藥有限公司)25 mg膝關節腔注射，每周1次，3～5次為1個療程。用藥14 d。

1.5.1 治療組治療 治療組在基礎治療后，加“祛濕通痹方”熏蒸治療。祛濕通痹方組方：五加皮30 g，狗脊30 g，骨碎補30 g，千年健15 g，當歸20 g，三棱20 g，莪術20 g，赤芍20 g，乳香10 g，川牛膝30 g，川續斷20 g，紅花15 g，淫羊藿15 g，沒藥10 g，羌活20 g，獨活20 g，路路通15 g，伸筋草20 g，透骨草30 g，威靈仙20 g，佩蘭20 g，海桐皮30 g，海風藤30 g，蘇木15 g，艾葉15 g，細辛10 g，桂枝15 g。

熏蒸治療：自備智能型中藥熏蒸治療儀(大連鵬達醫療器械有限公司，型號SZ-88)，將上述藥物置入蒸鍋內，加入4～5L水啟動開關，調節治療溫度至45～55 ℃，預熱滿意后，將患膝放入熏蒸治療儀治療孔處，進行治療，每日治療1次，每次治療30～40 min，14次為1個療程，治療1個療程后評估療效。

1.5.2 對照組治療 對照組在基礎治療后，采用生理鹽水熏蒸治療：自備智能型中藥熏蒸治療儀(大連鵬達醫療器械有限公司，型號SZ-88)，將0.9%氯化鈉100 mL置入蒸鍋內，加入4～5 L水啟動開關，調節治療溫度至45～55 ℃，預熱滿意后，將患膝放入熏蒸治療儀治療孔處進行治療，每日治療1次，每次治療30～40 min，14次為1個療程，共治療1個療程。

1.6 觀察指標

癥狀和體征觀察：于治療前及療程(14 d)結束后，采用膝關節骨性關節炎癥狀及功能評估量化評分表進行評分，并分別記錄。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》：痊愈：癥狀及功能評估量化評分減少≥95%；顯效：癥狀及功能評估量化評分減少≥70%，<95%；有效：癥狀及功能評估量化評分減少≥30%，<70%；無效：癥狀及功能評估量化評分減少<30%，關節活動無改變。

癥狀及功能評估量化評分根據“尼莫地平法”進行計算，即：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》單項癥狀療效評定標準：臨床痊愈：癥狀消失，積分降至0分；顯效：癥狀明顯改善，積分降低2個等級；有效：癥狀有所改善，積分降低1個等級；無效：癥狀無改善或加重，積分未減少或有所增加。另外，對休息痛、壓痛癥狀評分進行單獨比較。

1.8 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，膝關節骨性關節炎癥狀及功能評估量化評分屬計數資料，采用等級資料兩樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節骨性關節炎臨床療效比較

治療組與對照組在1個療程(14 d)后，膝關節骨性關節炎的臨床療效(通過癥狀及功能評估量化評分)相比，差異有統計學意義，表明治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

2.2 膝關節骨性關節炎休息痛癥狀評分比較

治療組與對照組在1個療程(14 d)后，膝關節骨性關節炎的休息痛癥狀評分相比，差異有統計學意義，表明治療組療效優于對照組。見表2。

表2 兩組臨床休息痛癥狀評分比較 (n)

2.3 膝關節骨性關節炎壓痛癥狀評分比較

治療組與對照組在1個療程(14 d)后，膝關節骨性關節炎的壓痛癥狀評分相比，差異有統計學意義，表明治療組療效優于對照組。見表3。

表3 兩組臨床壓痛癥狀評分比較 (n)

3 討論

骨性關節炎好發于人體負荷量、運動量大的關節中，以頸椎、腰椎、髖關節、膝關節較常發生，膝關節發病約占總發病的35%[12]。李寧華等[13]研究發現，我國膝關節炎患病率隨年齡增長而升高，其增長速度在60歲以上明顯加快。在國家標準《中醫疾病診療術語·疾病部分》中，將“骨痹”規范為骨關節炎的中醫病名，并且將“膝痹”規范為膝關節骨關節炎的中醫病名。“膝關節骨關節炎”這一病名沒出現在中醫學中，但大量中醫典籍都有類似“膝關節骨關節炎”的癥狀、病因病機及診療的記載，如《內經·逆調論篇》：“……腎者，水也，而生于骨，骨不生則髓不能滿，故寒至骨也……病名日骨痹，是人當攣節也。”《素問·六節臟象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋。”《素問·脈要精微論篇》：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《中藏經》：“骨痹，乃嗜欲不節，傷于腎也。”《金匱要略·中風歷節病》：“歷節痛，不可屈伸。”從以上中醫典籍中可以看出，膝關節骨性關節炎發病之根源在肝腎虧虛，正如劉映岐[14]所言：“膝關節骨性關節炎與年老體弱、外感風寒濕之邪相關，往往存在肝腎虧虛的證候。”肝腎虧虛型骨痹當以補腎壯骨、養陰柔肝補虛為治則[15]。“祛濕通痹方”中由“五加皮、狗脊、骨碎補、川斷、川牛膝、千年健、淫羊藿、當歸、紅花、三棱、莪術、赤芍、乳香、沒藥、羌活、獨活、路路通、伸筋草、透骨草、威靈仙、佩蘭、海桐皮、海風藤、蘇木、艾葉、細辛、桂枝”組成，方中補腎壯骨有五加皮、狗脊、骨碎補、川斷、千年健，養陰柔肝補虛有當歸、赤芍。

“祛濕通痹方”熏蒸治療，屬中醫外治法。中醫外治法的優點有使用方便、對日常生活影響小等[16]。《理瀹駢文》記載：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦內治之藥；所異者，法耳。”闡述了外治法與內治法之間的關系。通過外治法，能使藥物直達患處，如清代徐靈胎在《醫學源流論》中描述：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤為有力，此至妙之法也”，說明了外治法的優點。陳華炎等[17]研究發現，藥物外用后，可通過透皮吸收，不經消化系統消化酶的分解和破壞，直接通過皮膚各層組織將藥效釋放，從而促進循環吸收，使在局部組織器官內藥物濃度明顯升高，有利于藥物對病變局部組織的藥理效應，較內服有更直接的治療作用。邵基新[18]也認為，中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎，蒸汽中藥物的有效成分可以進入皮膚，直接作用于膝關節周圍軟組織，從而更好發揮治療作用。呂妮妮[19]采用“補益肝腎”中藥封包治療膝關節骨性關節炎，取得良好療效。袁學峰[20]采用補腎中藥聯合透明質酸鈉治療膝關節骨性關節炎，采用Lysholm膝關節評分，發現補腎中藥聯合透明質酸鈉治療組的總有效率為95.83%，優于對照組(79.17%)，P<0.05。

本研究將膝關節骨性關節炎住院患者160例，隨機分為治療組與對照組。治療組、對照組均先給予基礎治療；隨后對照組采用生理鹽水熏蒸治療，治療組采用“祛濕通痹方”熏蒸治療。1個療程后進行膝關節骨性關節炎臨床療效比較，結果治療組優于對照組；1個療程14 d后膝關節骨性關節炎的休息痛癥狀評分比較，結果治療組優于對照組；1個療程14 d后膝關節骨性關節炎壓痛癥狀評分比較，結果治療組優于對照組。本研究結果顯示，祛濕通痹方治療膝關節骨性關節炎療效確切有效，具有較高臨床應用價值，尤其值得基層醫院推廣應用。