內外推拿法結合關節松動術治療顳下頜關節紊亂療效分析

伍沃操

(中山市中醫院，廣東 中山 528400)

顳下頜關節紊亂病(Temporomandibular disorders，TMD)為臨床常見病，以顳下頜關節(Temporomandibular Joint，TMJ)疼痛、張口活動受限、關節彈響、關節交鎖等為主要臨床表現，部分常伴有面部不對稱、顳肌區頭痛和精神心理問題等[1-2]。國內外多項研究發現[3-6]，本病好發于20～40歲青壯年，以女性居多，在體檢中發現的TMD患病率平均約為50%，但其中只有約一半的患者就診。雖然該病有自限性，但是如果重視不夠，或治療不當，部分患者癥狀可能出現持續或反復，甚至影響臉部外觀形象，嚴重影響患者身心健康，降低生活質量及幸福感[7]。

雖然TMD發病率很高，但人們普遍對其重視程度不夠，對治療方案也未達成共識。為進一步研究推拿手法對TMD的治療機制及作用，本研究參照現有資料[8]，改良并推出內外推拿手法結合關節松動術，并通過臨床對照研究，觀察其治療TMD的療效，現報道如下。

1 一般資料

選取2019年1月1日-2020年1月31日在中山市中醫院康復科門診就診的76例TMD患者，按照隨機數字表法將其隨機分成內外推拿法結合關節松動術組(觀察組)及常規推拿組(對照組)，每組各38例。觀察組的男女比例為14∶24，年齡12～73歲，病程2天至10年余；按照病位分布，左側患病20人、右側患病16人、雙側患病2人。對照組的男女比例為16∶22，年齡14～76歲，病程5天至10年余；按照病位分布，左側患病16人、右側患病15人、雙側患病7人。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程、病位等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 納入標準

①符合TMD研究用診斷標準 (Re-search Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD)[9]；②未參加其他正在進行的臨床研究；③自愿參與并簽署知情同意書，配合檢查及治療。

3 排除標準

①妊娠、備孕或哺乳期婦女；②合并其他系統嚴重疾病患者；③有嚴重焦慮、抑郁傾向或其他精神疾病的患者；④患有其他可導致TMJ出現痛、緊、響等癥狀的疾病，如：腫瘤、三叉神經痛、癔病、牙齒畸形等。

4 治療方法

4.1 觀察組治療

4.1.1 外手法 依據患者癥狀及查體結果，以拇指或中指按揉雙側下關、頰車、聽宮、太陽、翳風、風池、阿是穴等穴，同時于局部條索、結節等施以彈撥手法，每穴約1 min，最后點按雙側合谷穴1 min。

4.1.2 關節松動術 術者佩戴手套，用食指點按并輕輕彈撥口內翼內肌、翼外肌及顳肌肌腱，隨后雙手拇指及余四指分別固定于患者兩側后臼齒上及口外下頜底部，結合患者TMJ肌肉緊張及偏歪情況，對其進行長軸牽引約2 min，然后行前后及側向滑動，以求松解局部肌肉痙攣，分離松動關節，使兩側關節趨向平衡。

4.1.3 內手法 摘掉手套后，再次以大魚際或手掌按揉雙側面頰部，最后點按雙側合谷穴約30 s；以上手法力度以患者可以耐受為度。

4.2 對照組治療

采用“4.1.1”“4.1.3”項下常規推拿治療。治療結束后，指導患者日常避免張口過大、咬硬物及長時間咀嚼，此外，每日對雙側顳下頜關節進行熱敷約30 min。以上治療1次/d，2周內共完成10次治療后進行療效評價。

5 療效評價

5.1 評價標準

臨床治愈：患者自覺癥狀完全消失，局部無壓痛，關節開口度、咀嚼功能正常，彈響消失；顯效：主、客觀癥狀基本消失，開口度接近正常，僅有輕微彈響或張大口有不適感；有效：主、客觀癥狀均有好轉，但未能全部消失；無效：主、客觀癥狀與治療前無改變或加重[1]。

總有效=臨床痊愈+顯效+有效

5.2 評價方法

5.2.1 最大主動開口度(Maximum active mouth opening，MMO) 在患者主動開口到最大的位置時，用游標卡尺測量上、下切牙間的垂直距離。

5.2.2 疼痛評分 通過視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛值，分值為0～10分。

分別于第一次治療前和最后一次治療后進行測量。

6 統計學分析

7 結果

治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P=0.39>0.05)，具有可比性；而兩組間MMO值比較，存在顯著統計學差異(P=0.01<0.05)。治療后，兩組間VAS評分及MMO值比較，均無統計學差異(P>0.05)；治療后組間VAS評分差值比較，差異有統計學意義(P=0.04<0.05)，并且MMO差值比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。兩組組內治療前后各數據相比，均存在顯著統計學差異(P<0.01)。總有效率方面，觀察組總有效率為97.37%，略高于對照組(94.74%)，差異無統計學意義(P>0.05)。治療結果見表1-表3。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

表2 兩者患者治療前后最大主動開口度比較

表3 兩組患者療效比較 [n(%)]

8 討論

顳下頜關節紊亂病屬于祖國醫學“頜痛”“頷痛”“頰車骱痛”“口噤不開”等范疇，其病因尚未明確，現主要考慮與先天、勞損、外傷、受寒、情緒等因素有關，因此出現局部經絡不通、氣血瘀滯、肌肉拘攣或松弛，繼而出現疼痛、張口受限、彈響等癥狀。古籍有云：“腧穴所在，主治所在。”根據局部選穴原則，治療以TMJ周圍選穴為主：于多氣多血之足陽明經中，選取下關及頰車，與手太陽經之末穴聽宮一起組成主穴，同時配合經外奇穴之太陽穴及患處內外側其他痛點所處之阿是穴，可疏通顳下頜部經氣，活絡止痛；此外，結合分屬手、足少陽經之翳風及風池，加強祛風通絡止痛之功；最后結合“面口合谷收”，遠端選取手陽明經之原穴合谷，以治頜面之疾[10]。以指代針，于上述穴位上行按揉、彈撥等推拿手法，可有效激發穴位經氣，進而起到疏經通絡、行氣活血、理筋止痛、松解粘連等作用；相比針灸，能更直接了解病位周圍肌肉情況，松解筋結粘連，針對性更強，更容易操作及讓患者接受[11-13]。

從現代解剖學上看，推拿手法主要針對TMJ周邊的4塊肌肉和2條韌帶。TMJ周邊4塊主要肌肉包括：①咬肌：起于顴弓，止于下頜骨咬肌粗隆，頰車即定位于其咬牙時隆起處；②顳肌：呈扇形分布于顳窩，向下匯合止于下頜冠突，太陽穴即在其上；③翼內肌：起于翼突窩，走行于口腔內側，連接至下頜角的翼肌粗隆，腔內治療時常于此尋找阿是穴；④翼外肌：與上述3塊閉口肌相反，為主導張口的肌肉，主要分兩頭，一頭以蝶骨大翼的顳下面為起點，另一頭則從翼外板的外側面開始，經過下關穴所處的下頜切跡，止于髁突頸的關節翼肌窩。而TMJ周邊常用的2條韌帶包括：①側方韌帶：主要在下頜骨髁突處可觸及，聽宮穴即在其后；②后方韌帶：起于莖突，翳風穴即分布其上，向下止于下頜角和下頜支后緣[14-15]。在TMJ周圍行按揉、彈撥等手法，可以緩解局部肌肉痙攣，同時增加血運，加快炎癥因子消退，促進組織修復，最后達到“筋柔而骨正”的效果，改善其痛、緊、響等癥狀[16]。

關節松動術是一種廣泛應用于骨關節疾病的康復治療手段，主要分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別用于緩解疼痛及改善關節活動功能等。本研究主要采用Ⅲ、Ⅳ級手法，運用長軸牽引可打開TMJ間隙，拉長攣縮的肌肉，然后行前后、側向滑動手法以調節雙側關節軟組織松緊平衡，糾正關節間的相對位置關系，增加其活動度及促進其維持正確運動模式[17-18]。

本研究通過觀察內外推拿法結合關節松動術對TMD疼痛、主動開口度等癥狀的療效，將其與常規推拿治療組相比較，結果提示兩種方案均可有效改善上述癥狀，且內外推拿法結合關節松動術的總有效率優于常規推拿。雖然兩組間治療后VAS評分無明顯差異(P=0.05)，但將兩組均值對比發現，治療前觀察組比對照組大(2.89>2.71)，而治療后則相反(0.66<0.95)，即觀察組患者治療前后疼痛程度變化更大，且兩組間差值對比有統計學意義(P=0.04<0.05)，因此可認為，內外推拿法結合關節松動術對TMD患者疼痛程度改善較常規推拿治療更有效。而治療前兩組患者MMO值差異明顯(P=0.01<0.05)，且治療后無統計學差異(P=0.32>0.05)，理論上不存在可比性，但是，與其VAS變化同理，觀察組與對照組MMO均值比較從2.82<3.09變成3.50>3.43，說明經治療后觀察組MMO改善程度更大，而且對比兩組間MMO差值，提示有顯著的統計學差異(P<0.01)，說明內外推拿法結合關節松動術對TMD患者最大主動張口度改善較常規推拿治療更明顯。

不過，本研究尚存在不足，導致數據分析時存在基線不一致、結果不盡完美等現象，如：①未能做到雙盲分組，所有入組患者治療、數據采集處理等均為作者一人，不排除主觀因素導致結果偏差；②樣本量不夠大，未能更好地反映療效；③評價方法不夠客觀，且評價指標未能覆蓋TMD諸如彈響、張口偏歪等癥狀改善情況；④未進行隨訪以評價遠期療效。今后的研究將針對以上情況加以修正，為臨床工作提供更有說服力的參考依據。

綜上所述，推拿對TMD疼痛、張口受限等癥狀療效確切，不過內外推拿法治療范圍更全面，結合關節松動術所具有的止痛及松動關節作用，療效更佳，且操作簡便、有效率高、患者容易接受，值得進一步推廣應用。