《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍用藥經驗及臨床研究

趙玉榮，段海萍，劉海蝶，王明凱，王麗芬

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

中醫認為瘡瘍是各種外邪入侵人體，導致人體免疫力下降，臟腑功能失調，氣血運行停滯，郁久化熱，發于皮膚表面的化膿性、感染性疾病，隸屬中醫外科范疇[1]。本病相當于現代西醫的“外科感染”，屬外科疾病中的常見病、多發病。在中醫理論中將本病分為急性、慢性，急性多為陽證，多由火毒、熱毒引起，表現為局部皮膚灼熱、疼痛、皮溫升高、破潰流膿、發熱、全身乏力、飲食不佳等；慢性則多屬陰證，多是因虛致病，表現為局部皮膚漫腫無痛、皮溫正常、難潰難蘞、瘡口蒼白、乏力等[2-3]。其致病因素包括內因、外因、不內外因，正如明代陳實功認為七情六欲太過[4]，損耗人體元氣，此為內因；外感六淫入侵，臟腑功能失調，損失正氣，此為外因；不內外因則為飲食不節、饑飽不定、勞逸失調等。關于瘡瘍記載較多的是《黃帝內經》，其“諸痛癢瘡皆屬于心”等記載，說明瘡瘍雖表現于外、發于局部，但其發病與臟腑整體功能密不可分。正如《外科理例》中說：“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見于外，故以外科名之，然外必本于內”，其闡明瘡瘍內治之理[5]，為內治法在外科疾病中的應用提供了理論依據。根據整體與局部相結合，陰陽辨證、內外相結合，將瘡瘍分為初期、成癰期、破潰期、修復期。治療上以消托補為三大治療原則為主，首重陰陽，注重調理脾胃，輔助正氣，加速瘡口愈合，結合個體情況，確定治療大法。此外，針灸、藥筒拔法等外用療法，在臨床治療中具有獨特的優勢。西醫在對瘡瘍的治療多選擇外科手術，以切開引流排膿，后期則以創面消毒使用抗生素以抗感染，雖見效極快，但后期恢復及抗生素的依賴還有待考究[6]。目前，以中醫基礎理論為指導，在瘡瘍治療上具有較好療效。文中正是基于《中醫方劑大辭典》應用數據分析統計方法挖掘書中中藥復方治療瘡瘍的病例，在中醫理論的指導下研究中藥復方治療瘡瘍的用藥經驗，以提高中藥復方治療瘡瘍的臨床療效。

1 數據與方法

1.1 數據來源

《中醫方劑大辭典》共十一卷中收錄瘡瘍病歷369例，劑型以丸劑、湯劑為主，分析方中的中藥性味歸經、用藥頻次以及藥物之間的聯系規則，得出高頻使用藥物，核心藥組及新方配伍組合，為臨床選方、組方以及診療提供參考。具體收集流程如圖1所示。

圖1 數據篩選流程

1.2 納入標準

①醫案中已明確診斷為瘡瘍的；②治療采用中藥湯劑且有具體藥物；③湯劑中藥味數在30味以下；④湯劑為復方。

1.3 排除標準

①醫案中不能明確診斷為瘡瘍；②治療未采用中藥湯劑且沒有有具體藥物或藥物有重復、遺漏；③湯劑中藥味數在30味以上；④湯劑為單方。

1.4 數據規范

醫案中有方劑名稱的根據《方劑學》第九版進行藥物補充，中藥名稱則以《中華人民共和國藥典》2015版[8]進行規范納入，如“毛菇”規范為“山茨菇”，“青青定花”規范為“青黛”，“雙花”規范為“金銀花”，“元芩”規范為“黃芩”，“鼠粘子”規范為“牛蒡子”，“縮砂”規范為“砂仁”，“發灰”規范為“血余炭”等。對稀有野生保護動物使用現代易獲得藥物及功效相近藥物代替，如“犀角”改為“水牛角”，剔除醫案中現代不常用及不用藥物如“虎骨、熊膽、羊糞、黃蠟、芮草、剪草”等。對同一藥物在不同醫案因使用部位不同而存在差別的，進行統一處理，如“瓜蔞皮”“瓜蔞仁”統一為“瓜蔞”等。對醫案中因地域或炮制的不同而存在差異的藥物，進行統一規范收錄如“廣三七”規范為“三七”“赤白茯苓”規范為“茯苓”“御米殼”規范為“罌粟殼”“南沙參”“北沙參”規范為“沙參”等。對數據中涉及中藥功效及性味歸經，根據《中藥學》第九版[7]統一收錄如“當歸：甘、辛、溫。歸心、肝、脾經”“川芎：辛、溫。歸肝、心包經”。

1.5 統計方法

將收錄369劑中藥復方湯劑，經規范處理，按照“有=T，無=?”進行賦值納入Excel 2010軟件，建立藥物電子數據庫，并應用SPSS 20.0對中藥頻次進行統計分析，得出“瘡瘍用藥頻次分布統計表”，其中占方頻率=藥物頻次/納入方劑總數×100%，占藥頻率=藥物頻次/納入藥物總數×100%，將復方湯劑中出現頻次在33次以上的前26味藥物由Excel 2010按頻次高低排序并導出。

應用Weka 3.8對統計中藥物內在關聯規律進行分析，得出“瘡瘍藥物關聯規則表”，表中包含支持度(S)、提升度(L)、置信度(C)。為方便統計將表中“前項”假設為A，“后項”假設為B，則支持度為：S=p(A)/p(總)；置信度為：C=p(AandB)/p(A)；提升度為：L=p(AandB)/p(B)。

應用Cytoscape 3.6.1對所得核心藥對進行篩選，發現其中藥物潛在的聯系規則并對其進行視圖制作，得出圖2。在藥物關聯規則的數據統計的基礎上，對藥物進行分析，得到治療瘡瘍的3個藥物配伍。

2 結果

2.1 數據收集結果

收錄《中醫方劑大辭典》共十一卷中治療瘡瘍的復方湯劑1 060首，篩選后納入369首，涉及中藥327味，累計使用中藥頻次3 239次，藥性總頻次1 690次，藥味總頻次2 659次，歸經總頻次5 426次。

2.2 用藥頻次統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物使用頻次統計結果：使用頻次≥33次的藥物分別是甘草>當歸>黃芪>防風>人參>大黃等，結果見表1。使用頻次≥33次的藥物累計頻次1 690次，占總藥物累計頻次(3 239次)的52.18%。

表1 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍高頻藥物使用分布

2.3 藥物功效統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中藥物功效統計，使用頻次≥33次藥類是補虛藥>清熱藥>解表藥>活血化瘀藥>瀉下藥等，見表2。以上藥物累計使用頻次1 690次，占總藥物累計頻次(3 239次)的52.18%。

表2 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥物功效歸類分布

2.4 藥物藥性統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中藥物藥性統計，使用頻次≥33次的藥性為溫>寒>平>涼，見表3。以上藥物藥性頻次9 016次，占總藥物累計頻次(3 239次)的52.18%。

表3 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥物藥性歸類分布

2.5 藥物藥味統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物藥味統計結果，使用頻次≥33次藥物藥味主要是苦、辛、甘、酸、咸，其中苦>辛>甘>酸>咸，見表4。以上藥物藥性2 659次，占總藥物累計頻次(3 239次)的82.09%。

表4 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥物藥味分布

2.6 藥物歸經統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中高頻藥物歸經統計結果，使用頻次≥33次藥物歸經為肺>脾>心>胃>肝>大腸等，結果見表5。以上藥物歸經頻次5 426次，占總藥物累計頻次(3 239次)的167.52%。

表5 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥物歸經分布

2.7 藥物關聯規則統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中藥物關聯規則統計，見表6。挖掘醫案中治療瘡瘍藥物之間的規律是本研究的目的之一。其中支持度(Support)是數據評估的普遍性；置信度(Confidence)是數據評估的精確性；提升度(Lift)是數據評估是否可用的標準。本研究中數據統計選擇最小支持度9.21%、最小置信度61%和最大前項數1進行關聯規則統計。在表6的基礎上應用Cytoscape 3.6.1軟件繪圖將核心藥對關聯規則展示出來，見圖2。

表6 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥對關聯規則

注：最小支持度9.21%、最小置信度61%和最大前項數1進行關聯規則；藥物連線越多，表示出現頻次越多。

2.8 藥物配伍統計

《中醫方劑大辭典》共十一卷中藥物配伍規律統計結果見表7。

表7 《中醫方劑大辭典》治療瘡瘍藥物配伍規律表

3 討論

瘡瘍的病名最早見于《五十二病方》，是中醫外科臨床診治中的常見、多發病。四季均可發病，好發于夏秋季節。歷代醫者對瘡瘍的發病不盡相同，李東垣認為瘡瘍的發病與嗜食高粱厚味有關，辛辣炙煿，醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃運化失調，氣機阻制，營氣逆亂，濕邪積聚，而為瘡瘍。并提出“治瘡瘍之法，須明托里、疏通、行營衛”[9]。朱丹溪對瘡瘍病因的認識在于“火”，其病機為氣血虧虛是本，火熱之邪拮據為標，治療上注重內外兼治，多應用補益氣血，瀉火之法。在百年中醫傳承過程中，對瘡瘍的治療有更加完善的理論指導。形成了“瘡形于外，實根于內”[10]各種臨床治療經驗，主要有整體辨證，局部改善；受溫病學說的影響，針對面部疔瘡、爛疔、走黃內陷等危急重癥，提出“先安未受邪之地”善用牡丹皮、生地黃、玄參等滋陰涼血之藥，以阻斷傳變；根據此次數據統計的結果，治療瘡瘍多以補虛、清熱藥物為主占總藥物頻次(1 690次)的60.71%，適當加入活血化瘀藥、解表、利濕、瀉下、行氣藥以加強療效，符合臨床實踐。

3.1 高頻藥物使用分析

藥物使用頻次在前三的分別是甘草(210次)、當歸(131次)、黃芪(96次)。甘草《雷公炮制藥性解》言“味甘，性平，無毒。入心、脾二經，生則分身，梢而瀉火，炙則健脾胃而和中。能解百毒，和諸藥，甘能緩急，尊稱國老。”現代中藥藥理研究表明本品具有抗炎、抗病毒、抗過敏、抑制胃酸分泌及鎮痛、鎮咳祛痰等作用[11]。當歸《本草經集注》言：“補五臟，生肌肉。”因其能補血行血，又善調經止痛故有“調經要藥”之稱。中藥藥理研究表明當歸有促進血紅蛋白及紅細胞的生成，促進骨髓造血功能并有增強免疫力等作用[12]。黃芪最早見于《五十二病方》，其記載了黃芪多種功效，善治虛勞內傷，脾胃虛寒等。《神農本草經》言：“主癰疽，九敗瘡，排膿，止痛，補虛等。”現代中藥藥理研究表明本品具有興奮呼吸、促進造血功能改善貧血、抗疲勞、抗氧化、抗血栓、利尿、消除尿蛋白等作用[13]。

3.2 高頻藥物功效分析

藥物功效在前三的是補虛藥(602次)、清熱藥(424次)、解表藥(318次)。補虛藥皆具有補益作用，在瘡瘍發病的整個病程均不可缺，初期需補益之品促使瘡瘍成膿，中期需補益氣血，托毒外出，恢復期需補益氣血促進收口。血少則難以收口生肌，氣少則無以托毒外出，甚則向走黃、內陷發展，病程長，預后差[14]。一則部分補虛藥滋膩，在應用補虛藥時適當佐以少量健脾益胃之品；二則納運相得，氣血充沛，瘡口易收。瘡瘍的病因病機以火毒、熱毒為主，則治以清熱瀉火、涼血解毒。解表藥以辛散為主，辛能行、能散，具有行氣血、散外邪之用，在瘡瘍治療的急性期發揮重要作用。故瘡瘍的治療以補虛藥為主清熱藥次之，適當配伍解表、活血化瘀、利濕、行氣祛痰藥，使邪有出路，經絡得暢，氣血得行。

3.3 高頻藥物藥味分析

藥物藥味在前三的是苦味(840次)、甘味(963次)、辛味(786次)。苦降泄、清泄、通泄，上能將逆肺氣止喘，中能降胃氣止呃，下能通泄大便，與寒性之品配伍能清除火熱，能燥濕清除濕邪。甘有“百味之王”之稱，具有補益、和中、緩急等作用，可顧護脾胃，輔助正氣，改善體質，緩解疼痛，解白藥之毒；辛有發散、行氣、活血，辛香之品還具芳香開竅、化濕運脾等功效。甘苦相合，陰陽互調，體現首重陰陽的治則，與辛味相合，升降有序，剛柔相濟，共奏清熱燥濕，益氣生肌之效。

3.4 高頻藥物歸經分析

藥物歸經在前三的是肺(1 062次)、脾(979次)、心(873次)。肺主司一身之氣的生成和運化。肺在體和皮，皮毛為一身之表，具有御防外邪、調節機體代謝作用。《外科正宗》言“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳。”[15]納運相得，氣充血旺，瘡口易收，且瘡瘍好發于四肢，皆賴脾精滋潤。《血證論》言：“心為火臟，燭照萬物。”火毒、熱毒是瘡瘍發病的主要因素，故在治療上多選擇清心瀉火之藥，如連翹、金銀花、生地黃、梔子、黃連等。

3.5 高頻藥物關聯分析

藥物關聯規則統計，得出支持度較高的藥對分別為當歸-甘草、人參-甘草、當歸-川芎、防風-甘草、黃芩-甘草等藥對中補虛藥占主導，體現了整體與局部結合在瘡瘍治療中的獨特優勢。活血藥與清熱藥、行氣藥相配伍體現了瘡瘍初中期“以消為貴”的治則。表7基于數據挖掘統計《中醫方劑大辭典》共十一卷歸納出3個常用的藥物配伍。配伍一：羌活、防風、荊芥、甘草，功效：疏風解表、祛濕止痛。配伍二：甘草、白術、人參、當歸、川芎，功效：補脾益氣、活血行氣。配伍三：當歸、黃芩、白芷、地黃，功效：清熱瀉火、養血活血。

4 結語

數據挖掘[16]是從在量數據中，發現隱藏的，有價值的規律，是大數據時代最前沿的數據分析方法之一。上百年中醫傳承，為中醫臨床積累了寶貴的財富。由于此類數據多而復雜，數據挖掘技術顯得尤為重要。本文通過對《中醫方劑大辭典》共十一卷治療瘡瘍的中藥復方進行數據挖掘，可以得出《中醫方劑大辭典》常用的治療瘡瘍藥物是甘草、當歸、黃芪、防風、人參、大黃、黃芩、連翹、川芎、金銀花、茯苓、梔子、乳香、玄參等。多選用性味辛、苦、甘，歸肺、脾、心經的藥物。常用的藥物配伍是人參-甘草、當歸-甘草、黃芪-防風、黃芩-大黃、連翹-當歸等。“瘡行于外實根于內”瘡瘍的治療多以清熱瀉火、補肺健脾、理氣活血、養血生肌之法，寄消于補，正邪兼顧。