CT 引導下等離子髓核消融治療腰椎間盤突出癥

卞菊花 周 昊 奚誠璽 高 照 殷錦霞 孫巖軍

（ 東南大學附屬中大醫院疼痛科，南京 210009）

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見病和多發病，好發于成年人。至少95% 的LDH 發生于L4-5和L5-S1[1]。是引起腰腿痛最常見的原因，其發病率在國內統計為7.62%，目前我國腰椎間盤突出癥的病人正逐漸呈年輕化的趨勢，發病率亦逐年上升[2]。腰椎間盤突出癥治療方法包括保守治療、微創介入治療（膠原酶椎間盤溶解術、椎間盤臭氧注入術、等離子椎間盤射頻消融術、脊柱內鏡下髓核摘除術等）、開放性手術等。保守治療無效的病人一般會優先選擇微創介入治療。目前臨床常用的微創手術方式如脊柱內鏡技術適合突出物較大，神經壓迫癥狀較重的病人，且其對纖維環有一定的破壞作用；膠原酶溶解技術療效依賴于操作者的經驗，且有一定的神經損傷風險；單純的椎間盤內臭氧注射有效率相對較低，由于其只是消除了椎間盤內的無菌性炎癥，不能消除突出物對神經根的壓迫，術后復發幾率較高[2,3]。

有研究表明，等離子髓核消融過程中溫度只有40 多度，僅僅對周圍1 mm 范圍的組織有汽化作用，其有雙重作用（消融和熱凝），消融前的測試可避免損傷神經，表明等離子射頻消融術應用于椎間盤突出癥的治療是安全的[4]。本研究創新性是在CT 引導下利用可彎曲等離子刀頭靶點消融聯合盤內臭氧注射治療腰椎間盤突出癥，較傳統的C 形臂X 光機引導下穿刺更精準，可彎曲刀頭靶點消融較直型刀頭盤內消融可起到更好的減壓效果，且聯合盤內臭氧注射更好的清除無菌性炎癥，進一步加強療效。CT 引導下可彎曲等離子刀頭射頻髓核消融聯合椎間盤內臭氧注射治療腰椎間盤突出癥與傳統的椎間盤手術相比創傷小、并發癥少、住院時間短、療效好。本研究選取我科行CT 引導下可彎曲等離子射頻髓核消融聯合椎間盤內臭氧注射治療腰椎間盤突出癥并定期隨訪病人48 例，現總結報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經東南大學附屬中大醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2016 年12 月至2017 年12月在我科行CT 引導下可彎曲等離子刀頭射頻髓核消融聯合椎間盤內臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的病人48 例。

診斷標準：①腰痛及下肢疼痛，呈典型的腰骶部神經根分布范圍的疼痛，通常表現為下肢痛重于腰痛；②神經根張力試驗陽性；③神經分布區域的肌萎縮、肌力減弱、感覺異常或反射改變；④影像學檢查（X 線、CT 及MRI 等）異常征象與臨床表現一致。

納入標準：①符合上述診斷標準；②CT、MRI 影像資料顯示腰椎間盤突出，突出程度小于1/3 椎管直徑（矢狀位），且椎間盤高度大于正常高度的70%；③規范保守治療至少3 個月，療效仍不滿意者。

排除標準：①凝血功能障礙者；②有嚴重的心、肺等器官功能不全者；③腰椎微創或開放手術史者；④椎間隙或椎管極度狹窄者；⑤后縱韌帶鈣化者；⑥下肢肌力嚴重減退者；⑦穿刺部位皮膚感染、破潰者；⑧嚴重的心理障礙者。

本研究納入LDH 病人48 例，涉及90 個椎間盤。其中男20 例，女28 例，年齡23～84 歲，平均(56.6 ±14.7)歲；病史3～36 月，平均(15.2±9.3)月。突出部位：L2-34 例，L3-417 例，L4-542 例，L5-S127 例，多階段突出34 例。

2.手術操作

術前準備：術前常規檢查，如血細胞分析、纖溶功能、生化電解質、尿常規、糞常規、心電圖、影像學（胸片、腰椎正側位片、腰椎CT 二維重建、腰椎MRI）等，根據具體情況做相應的檢查，如年齡超過65 歲常規檢查腫瘤指標等。向病人及家屬簡單介紹手術原理、過程、目的以及術前禁食禁飲等注意事項，緩解病人的緊張情緒，并簽署手術知情同意書。

手術儀器設備：低溫等離子手術系統（包括等離子治療儀及可彎曲等離子手術刀頭）；臭氧治療機；16 排螺旋CT 機。

手術方法：病人入室后常規開放靜脈通路，以0.9%生理鹽水緩慢靜滴，連接心電監護儀，常規監測血壓、心電圖、脈氧等。病人俯臥于CT 檢查臺上，腹下墊枕。消毒鋪巾前先行CT 掃描定位（見圖1）。常規消毒后鋪無菌巾，取病變椎間盤棘突旁開10～12 cm，以1%的利多卡因逐層浸潤麻醉后，以20G 腰椎穿刺針傾斜45°進針，抵達關節突關節外側緣（見圖2），退針少許并調整進針方向，繼續進針抵達椎間盤后行CT 定位。繼續進針0.5 cm，再次CT 定位確認穿刺針頭端位置后，拔出針芯，放入可彎曲等離子刀頭，連接等離子主機，激活消融模式，CT 引導下將等離子刀頭緩慢推入目標位點，同時確認電極尖端的位置，術中來自髓核的阻力會導致刀頭難以改變椎間盤內的去向，因此電極進入髓核后通過消融創建合適通道，直至電極尖端達到目標區域為止，再次CT 定位確認刀頭位置位于突出物后方，邊消融邊調節刀頭方向，在靶點區域進行循環往復汽化消融（見圖3）。一般消融時間200 s，退針至椎間盤邊緣，給以行椎間盤成形術，隨即盤內注入濃度40 μg/ml 的臭氧5 ml 行盤內減壓。結束退出穿刺針，局部敷料貼敷。

手術后處理：病人術后返回病房后常規監測6 h，吸氧4 h。術后相對臥床休息1 天，同時靜脈給予脫水和神經營養藥物，不用抗生素。1 天后病人站立、行走以及端坐不受限制，腰背肌進行適度的功能鍛煉，2 天后出院，4 周內避免負重、彎腰提重物等。

3.術后隨訪及療效評定

本研究病人的隨訪時間為3～12 月，平均(6.9± 2.9)個月。隨訪的內容有：腰腿疼痛程度的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分，有無并發癥以及腰椎功能MacNab 評估等。

腰腿疼痛程度采用VAS 評分：0 分為無痛；3分以下為輕度的疼痛，可以忍受；4～6 分是中度疼痛，影響睡眠，尚且能忍受；7～10 分為較強烈疼痛，疼痛難忍，嚴重影響睡眠；10 分為劇痛。臨床療效采用腰椎功能MacNab 分級標準來評定：優：恢復正常工作和生活，疼痛完全消失，無任何的活動受限；良：臨床癥狀和體征明顯減輕，能參加一般的工作，偶有疼痛發生；可：臨床癥狀有所改善，但還會影響生活和工作，功能障礙有一定改善；差：術后與術前無差別，癥狀沒有任何改善。優、良、可評定均為有效。術后1 周及3 個月評定臨床療效。

圖2 術中穿刺（箭頭指示處為穿刺針位置）

圖3 可彎曲等離子刀頭靶點消融（箭頭所示為消融汽化處）

4.統計學分析

使用SPSS 16.0 軟件行統計學分析，所有數據以均數±標準差(±SD)表示；組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗，P < 0.05認為差異有統計學意義。

結 果

48 例病人術后1 周和術后3 月的VAS 評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P < 0.01)，術后1 周和術后3 個月的VAS 評分比較，差異無統計學意義(P > 0.05)，表明經過手術，病人疼痛程度明顯緩解，且術后短期疼痛即有明顯減輕，疼痛緩解至術后3 月時沒有出現反彈現象（見圖4）。

腰椎功能MacNab 評估結果：病人經手術治療后3 個月，優20 例，良17 例，可7 例，差4 例。優良率77.0%，有效率達91.6%。

討 論

LDH 是一種常見的疾病，嚴重影響病人的生活和工作。單純影像檢查顯示為腰椎間盤突出而無癥狀者不需要干預，影像檢查有腰椎間盤突出并且其臨床癥狀與檢查相符者才診斷為腰椎間盤突出癥，腰椎間盤突出癥病人需要治療干預[5]。傳統的治療方法有保守治療和開放手術，保守治療效果不佳者往往選擇開放手術，開放手術遠期效果差異較大，研究顯示有效率在56%～92%[4]，且開放手術會影響脊柱功能、加速椎間盤的退變、創傷較大、并發癥相對多。

椎間盤微創介入治療被廣泛應用于臨床，因其具有顯著的優點，受到醫師和病人的廣泛關注，同時也彌補了保守治療與開放手術之間的空白。低溫等離子射頻髓核消融術是微創介入治療的一種方式，是近年發展起來的以電化學為基礎的新技術。其利用雙極射頻產生能量，將組織與射頻刀頭之間的電解液轉換成等離子體薄層，等離子體中的帶電粒子被電場加速后把能量傳遞給組織，解離靶組織中的構成細胞成分的分子鍵，將組織分解為小分子氣體 ，達到組織消融的目的。由于這種效應局限于目標組織的表層 ，而且是在相對較低的溫度下（40℃～70℃），所以對周邊組織的熱損傷降到了最低程度[6]。通過等離子刀將射頻能量作用于椎間盤內部，汽化消融部分椎間盤髓核組織，并利用熱凝功能，使髓核體積縮小，降低椎間盤內的壓力，從而緩解椎間盤突出對神經根的壓迫而達到治療的目的[7]。

圖4 術前及術后VAS 評分變化

低溫等離子射頻椎間盤髓核消融術是繼激光、射頻及膠原酶之后出現的最先進的微創手術方法之一[8]，其優點[9]是安全性高，不開刀創傷小、最大限度保護纖維環壁，不破壞正常椎間盤組織；術中對骨性結構無破壞，對脊椎穩定性幾乎無影響，椎間盤再次突出率低；術后所致間盤退變小，局部皮膚只有1 mm 針孔瘢痕，不影響美觀；對神經根干擾小，從而減輕組織的損傷，并能大大減輕病人的痛苦和縮短康復的周期。正因如此，如果微創治療效果不理想，病人仍適合于實施外科其他治療手段，以有利于疾病療效的最終改善。直型刀頭低溫等離子手術系統的缺陷：術中調節方向困難；由于腰椎間盤突出物多向后方突出，手術入路亦由后外方穿刺，中央型或膨出型腰椎間盤突出癥，靶點治療有局限性；中央型突出需采用極外側入路穿刺，增加穿刺難度和臟器損傷風險。本研究采用可彎曲刀頭低溫等離子手術系統，其優勢是具有可彎曲、角度可調的軟刀頭，對后方的突出物，在不改變穿刺入路和角度的前提下，能施行滿意的靶點消融。操作中需注意穿刺到位后，先行盤內消融減壓，為調整刀頭方向預留空間，邊消融、邊送入刀頭、邊調整方向，到達對側纖維環為止，根據CT 定位圖像，確定消融靶點和范圍，實施精確消融。

本研究在低溫等離子射頻髓核消融后椎間盤內注入臭氧，進一步進行盤內減壓。臭氧的作用[10]有：①氧化髓核內的蛋白多糖。臭氧是強氧化劑，注入椎間盤后可以迅速氧化髓核中的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分減少，髓核發生變性、萎縮、壞死，進一步緩解對神經根的壓迫；②抗炎作用。臭氧通過拮抗炎癥反應中免疫因子、釋放氧離子，直接改善組織的缺氧狀況，減輕神經根粘連和水腫，進而使疼痛緩解；③鎮痛作用。臭氧可直接作用于椎間盤表面、關節突關節、韌帶及肌肉內的神經末梢，抑制神經末梢對炎癥因子的反應，從而起到鎮痛的作用；④化學針灸的作用。通過激活疼痛感覺抑制機制，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽，有效阻斷疼痛刺激與傷害性感受器形成的惡性循環。Magalhaes 等[11]對已發表的關于臭氧髓核消融治療腰椎間盤突出癥的文獻進行Meta 分析，發現臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥，對短期和長期疼痛緩解均有較好療效。

CT 引導下進行手術操作的優點是：①定位更精確。術前的CT 腰椎二維重建，可以確定突出部位，清楚了解周圍組織包括神經根及血管分布情況；術中根據CT 引導確定進針角度、位置、深度等，可避免反復穿刺損傷周圍組織；②直觀觀察到消融情況。CT 下可直接觀察到等離子刀頭的準確位置、汽化消融效果以及汽化的痕跡。本研究聯合臭氧和低溫等離子射頻髓核消融二者的優勢。治療過程中首先利用等離子射頻髓核消融先對椎間盤進行減壓，使髓核內形成多個孔穴，然后通過高濃度臭氧注入對局部髓核發揮強氧化，起到協同治療的作用，使治療的效果得到加強。本研究中治療有效率達91.6%，優良率達77.0%，病人平均術后住院天數2.5±1.2 天，病人滿意度較高。

低溫等離子射頻髓核消融聯合臭氧椎間盤減壓術治療腰椎間盤突出癥可以穩定椎間盤，消除前列腺素、白介素等細胞因子。其治療腰椎間盤突出癥比較肯定的是減壓效應，其次是對突出部位的消融，使纖維環皺縮，引起消融區域的炎性介質改變，而消融區域軟骨細胞及基質排列結構無明顯變化[12]。本手術方式通過即刻減壓方式能減輕突出椎間盤對周圍組織的刺激，術后即刻效果明顯，但不能即刻解決纖維環的膨出[13]。病人術后癥狀改善，但影像學變化不明顯，術后行MRI 檢查，椎間隙高度與術前對比無明顯下降，術后6 個月，腰椎MRI 可能會有所變化[12]。

綜上所述，CT 引導下可彎曲刀頭低溫等離子射頻髓核消融聯合臭氧椎間盤注射術治療腰椎間盤突出癥具有操作簡單、安全、創傷小、近期療效優的特點，是一種有效的治療腰椎間盤突出癥的微創手術方法，值得推廣應用。本研究的不足之處是病例數相對偏少，沒有明確的對照組進行比較，隨訪時間相對較短，遠期療效和并發癥還有待病例數的進一步積累和長期隨訪。