骶髂關節痛診療中國專家共識

中華醫學會疼痛學分會脊柱源性疼痛學組

骶髂關節痛 (sacroiliac joint pain, SIJP) 是臨床常見的一類腰痛，近年來發病率呈不斷升高趨勢[1～3]。因其病因和機制復雜，容易被忽視，病人往往得不到精準的診療，嚴重影響生活質量和身心健康。中華醫學會疼痛學分會第七屆委員會脊柱源性疼痛學組組織本領域專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南、廣泛收集臨床證據的基礎上，特撰寫本專家共識，以期規范骶髂關節痛的臨床診療。

一、定義和流行病學

骶髂關節痛是指排除特異性感染、急性創傷、腫瘤等原因后，骶髂關節 (sacroiliac joint, SIJ) 區域的疼痛與不適，伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛。可發生于任何年齡段的人群，更多見于老年人、產后女性和年輕運動員等[4～6]。其患病率因采用的診斷標準不同而有所差異，一般占非特異性腰痛的15%～25%[3,4]。中老年病人中男女比例接近，病程長短不一。

二、骶髂關節的應用解剖

骶髂關節由骶骨和髂骨的耳狀面構成，在結構上屬滑膜關節，具有關節的所有結構。骶髂關節是軀干與下肢應力傳遞的樞紐，也是骨盆應力集中區域，除了支撐上半身的軸向負荷，同時也有旋轉負荷，也能像減震器一樣保護機體。關節周圍的韌帶和肌肉共同維持骶髂關節穩定性，骶骨和髂骨界面的前三分之一是真正的滑膜關節，其余由一組復雜的韌帶連接組成[3,7,8]。

骶髂關節的神經支配仍有爭議，一般認為其后側由L4-S3脊神經后外側支支配，前部由L3-S2神經支配。骶髂關節病變時致痛物質向后易滲入到骶后孔，向上滲入L5神經根鞘，向前滲入腰骶神經叢，從而病人出現類似于坐骨神經痛的癥狀[3]。

三、病因和發病機制

任何原因導致骶髂關節的軸向過負載和/或旋轉過負載，均可引發骶髂關節痛[3,9,10]，主要包括下肢不等長、脊柱側彎、妊娠、步態和生物力學異常、慢性累積性損傷、增齡所致退行性改變以及脊柱融合手術史等[11～13]。發病機制較復雜，可能包括：

1. 機械應力損傷

累積性損傷導致骶髂關節應力增加，骨膜被激惹，關節功能障礙和關節韌帶腔壓力增高，從而刺激韌帶部位等神經末梢引發疼痛。

2. 韌帶松弛和關節錯位

骨盆的骨性穩定結構為恥骨聯合和骶髂關節，關節周圍韌帶松弛等因素導致其穩定性下降，再加上外力作用，致使關節輕度錯位、失穩、功能受限，所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、外周神經被卡壓，產生疼痛。

3. 退行性病變和炎癥反應

關節腹側的薄層關節軟骨于30 歲左右開始退變，隨著關節軟骨的持續變薄，軟骨下骨承受的應力逐漸增大，而且關節液可以外滲并刺激周圍軟組織和神經末梢，引發疼痛。退行性病變過程可促使骶髂關節出現骨性關節炎改變，嚴重者可骨化強直，導致疼痛。

4. 其他

韌帶和滑膜部分斷裂、骨質疏松等。

骶髂關節痛往往由多個損傷因素導致。產后女性高發，往往與妊娠時體內激素水平的變化導致骶髂關節周圍肌肉韌帶松弛、關節穩定性下降，體重增加和過度的前凸姿勢導致骶髂關節應力增加、分娩的機械性創傷加重局部水腫和炎性反應，最終導致骶髂關節痛。脊柱手術后尤其是腰骶部固定融合術后，骶髂關節作為融合區域的鄰近關節，骶髂關節應力增加從而加速其退化，進而導致疼痛。髂嵴取骨尤其是髂骨后部不恰當取骨也可導致骶髂關節韌帶和滑膜部分斷裂從而引發疼痛。

四、臨床表現

1. 癥狀

疼痛是骶髂關節痛主要的臨床表現，以單側或雙側，鈍痛多見。支配骶髂關節的神經來源較為廣泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位為髂后上棘尾側約10 cm 和旁側或內側約3 cm 的臀部區域，有的病人合并腹股溝區和/或坐骨結節周圍疼痛[3,4,11]。有的病人則會表現為大腿后側痛、臀外側及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎軸性疼痛或L5棘突以上的疼痛較為少見。重癥病人不能端坐、負重和站立，行走困難；彎腰、翻身時疼痛加重。

2. 體征

（1）常規體檢和評估

評估病人的步態、行走時雙肩或骨盆是否對稱，檢查雙下肢是否等長；檢查脊柱活動度，檢查髖關節、骶髂關節及其附近肌肉韌帶壓痛情況，尤其髂后上棘、髂前上棘、髂肌、梨狀肌、骶結節韌帶等部位；骶髂關節區域叩擊痛有助于評估病變范圍和程度。直腿抬高試驗和神經系統檢查有利于排除椎管內疾患或神經根性疼痛。

（2）單指試驗

又稱為Fortin 試驗，讓病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘內下側2 cm 以內為陽性，需要考慮骶髂關節痛。

（3）骶髂關節激惹試驗

當試驗刺激到骶髂關節和關節后韌帶時疼痛加重，則需要考慮骶髂關節病變引起的疼痛。骶髂關節激惹試驗包括：①“4”字征：病人仰臥位，一側下肢伸直，對側下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關節處。檢查者一手按壓膝關節，另一手按壓對側髂嵴上，兩手同時下壓。此時若骶髂關節部位疼痛提示骶髂關節病變可能；若髖部/腹股溝疼痛提示髂腰肌勞損或髖關節病變；若髖關節后部疼痛則提示髖關節后部病變；②床邊分離試驗即Gaenslen試驗：病人仰臥位，一側髖部和膝部屈曲，膝關節緊貼胸部，同時對側下肢伸展。檢查者將伸展的下肢滑到床沿下，并向下施加壓力，同時在屈曲的膝部施力促使其屈曲髖關節。骶髂關節部位出現疼痛，則該試驗陽性；③骨盆擠壓試驗：病人側臥位，患肢朝上，背部朝外，髖部彎曲至大約45°、膝蓋彎曲90°。檢查者將雙手交叉放在外側突出的髂嵴上，并施加向下的壓力。若病人感覺明確的疼痛者為陽性；④骨盆分離試驗：病人仰臥位，檢查者雙肘相對伸直，將雙手分別置于兩側髂前上棘處向外推按髂骨翼，若引起疼痛者為陽性；⑤骶髂關節擠壓試驗：病人俯臥位，檢查者手掌置于骶髂關節或骶骨上，垂直用力壓迫，若沿著關節出現疼痛則為陽性；⑥Fade 試驗：病人仰臥位，對側腿伸展，檢查側髖部屈曲并向中線內收。檢查者一只手托著骶骨，另一只手在病人彎曲膝蓋上沿著股骨長軸逐漸施壓，用力擠壓髖部，若引起疼痛者為陽性。

（4）其他試驗

包括恥骨聯合試驗、被動直腿抬高試驗、單腿獨立試驗、van Durson 站立屈曲試驗和Piedallu 坐位屈曲試驗等。

五、輔助檢查

1. 實驗室檢查

骶髂關節痛是排他性診斷。血常規、紅細胞沉降率 (ESR)、C 反應蛋白 (CRP)、血培養、尿培養、T-SPOT 等檢查以排除感染；腫瘤標志物、堿性磷酸酶等檢查以進一步排除腫瘤和（或）骨轉移。強直性脊柱炎病人常有HLA-B27 陽性、ESR 和CRP增高。骨代謝、骨密度等檢查可以明確骨質疏松等引發加重骶髂關節痛的因素。

2. 影像學檢查

影像學檢查不僅有助于排除感染、腫瘤和強直性脊柱炎等特異性骶髂關節痛，也能提示骶髂關節痛的病因來源如退行性病變、骨質疏松，且有助于評估嚴重程度，評價疾病進展性及對治療的反應。然而，到目前為止，尚無一種影像學檢查方式可明確診斷骶髂關節痛，而且影像學表現和病人疼痛程度不成正比[3]。

正常的骶髂關節影像學檢查提示關節面光整，關節間隙清晰均勻，關節面下骨質結構密度未見異常，關節周圍韌帶未見鈣化，關節周圍肌肉對稱，關節周圍肌間隙和皮下脂肪清晰。不同病因導致的骶髂關節痛影像學有不同的表現。一般情況下，影像學檢查首選骨盆X 線檢查。但前方乙狀結腸的遮擋及骶髂關節傾斜走向增加了閱讀骨盆X片的難度。鑒于可多方位成像或重建，CT 和MRI 等在觀察骶髂關節具有無可比擬的優勢。CT 是顯示關節破壞和軟骨下骨質硬化的最佳手段[14]。對于排除其他疾病、觀察早期炎癥和關節周圍的軟組織病變，MRI有一定的優勢。由于極低的特異性，骨掃描并不是骶髂關節病變常規檢查手段，但其優勢包括可利用攝取的增高來鑒別應力性骨折和炎癥；有助于鑒別感染性病變、原發性腫瘤或轉移瘤。因此，對于骶髂關節痛各種影像學檢查手段均有一定的局限性，需根據病人的臨床表現和病史等具體情況選擇[14]。

六、診斷

1. 診斷

骶髂關節痛診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學檢查和診斷性注射等。在目前缺乏“金標準”的情況下，診斷性注射被認為是診斷的重要證據[3,14～17]。

三項及三項以上骶髂關節激惹試驗陽性的病人，或骶髂關節局部疼痛且Fortin 試驗陽性的病人，可實施診斷性注射[3,18,19]。骶髂關節診斷性注射應在影像引導下操作[15,20]，分為關節腔內注射和關節周圍注射，前者是指將局部麻醉藥注入關節腔下1/3內，后者是指將局部麻醉藥注入關節上2/3 處[3,4]。老年人因退行性病變累及關節腔，而年輕人常因運動損傷骶髂關節周圍韌帶，因此可根據不同病因和年齡等以選擇診斷性注射部位[4]。骶髂關節的關節腔容量平均為1.08 ml (0.8～2.5 ml)，有學者建議診斷性注射時藥物不超過2 ml以提高診斷特異性[21,22]。為排除假陽性，建議行2 次注射并應用不同局部麻醉藥，若疼痛均能有效減輕75%以上則考慮骶髂關節痛；若均不足50%則基本可排除骶髂關節病變[3,22～24]。

2. 鑒別診斷

結合癥狀、體征、實驗室檢查和影像學結果，容易與相應部位腫瘤、急性化膿性骶髂關節炎、結核性骶骼關節炎、布魯氏桿菌性骶髂關節炎等疾病相鑒別。當癥狀不典型時，更需與強直性脊柱炎、椎間盤源性疼痛、腰椎關節突關節源性疼痛和腰臀肌筋膜疼痛綜合征等疾病[3,25]鑒別。

（1）椎間盤源性腰痛[26,27]

指椎間盤病變（如退變、纖維環破裂）后刺激椎間盤內疼痛感受器、竇椎神經等原因引起的慢性腰痛，多見于中青年人，腰痛往往以久坐更為明顯，臥位能明顯減輕，可伴有腹股溝區及大腿前側牽涉痛但無根性癥狀。MRI 常表現為椎間盤低信號（黑盤征）及纖維環后方出現高信號區；若椎間盤穿刺造影時能復制出原有疼痛，更提示病人為椎間盤源性腰痛。

（2）腰椎關節突關節源性疼痛[25]

腰痛主要是因腰椎關節突關節的滑膜、關節軟骨、軟骨下骨、關節間隙和附屬組織等發生的系列退行性病變引發。40 歲以上高發，腰痛常牽涉到臀部及大腿，很少至膝關節及以下位置。隱痛、酸脹不適，臥床或彎腰緩解，伸展或旋轉加重。后期可出現持續性酸脹或劇痛，活動受限，影響工作和入睡。影像學檢查常提示關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化、骨贅形成、關節面骨侵蝕和/或軟骨下囊腫等。相應節段關節突關節內注射或脊神經后內側支選擇性阻滯后，若疼痛明顯減輕則提示關節突關節源性腰痛。

（3）腰臀肌筋膜疼痛綜合征

是指因寒冷、潮濕、慢性勞損等導致腰臀部肌筋膜及肌組織發生水腫、滲出及纖維性變引起的腰臀部疼痛不適。一般有明確診斷性注射壓痛點、且可觸及緊張帶痛性結節，深壓可引發牽涉痛。快速觸壓和針刺激痛點可引發局部抽搐反應。骨盆的X線攝片、CT、MRI 和超聲等檢查有助于鑒別診斷。

七、治療

骶髂關節痛治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進展和提高生活質量。治療方案包含基礎治療、藥物治療、介入治療以及手術治療等，臨床醫生需根據病人的病因、病情特點選擇合適的治療手段，提倡個體化治療、多模式治療和多學科治療。

1.疾病健康教育

幫助病人調整好心態，配合治療方案，積極自我鍛煉和減壓，必要時使用橡膠骨盆帶等，以期早日康復。適度臥床休息尤其是急性期時，機體處于臥位狀態骶髂關節周圍的肌肉及韌帶相對松弛，作用于骶髂關節的機械擠壓力減輕，減弱對末梢痛覺神經纖維的刺激，使痛感減弱。臥位狀態有利于關節周圍的靜脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。

2.運動療法

通過運動來糾正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以鞏固其他療法治療的效果，同時恢復肌肉的柔韌性。運動療法包括牽張鍛煉和力量訓練，特別是核心肌群力量穩定性訓練。訓練方法不當會引起更多肌肉疼痛、緊張和痙攣。因此運動方法需在專業人士指導下進行，循序漸進。

3.物理治療

包括局部冷療或熱療、激光、微波、紅外、超聲波和沖擊波治療[28]等，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙。

4.傳統中醫中藥治療

刮痧、拔罐、灸法、穴位療法等和中藥內服（如補中益氣湯等）、外敷（如通絡方等）具有清熱利水抗炎、溫經散寒、通絡止痛作用，促進腫脹及炎癥消散，有利于病人恢復。

5.手法治療

包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等[29]，以糾正錯位的骶髂關節，恢復正常的脊柱承重力線；可消除肌肉緊張，改善病變周圍組織血液供應，加快損傷的肌肉組織修復；松解粘連的神經根，促進炎癥吸收和水腫消退；提高機體痛閾，從而減輕病人疼痛，恢復病人功能，起到較好的康復作用。

6.藥物治療

對于非藥物治療療效欠佳或疼痛明顯的病人，應盡早給予非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs)和/或肌松藥（如替扎尼定），如果疼痛影響睡眠建議加用曲馬多緩釋片或強阿片類鎮痛藥物。若伴有神經病理性疼痛可加用加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等藥物。睡眠障礙和/或焦慮狀態可聯合鎮靜催眠藥、抗抑郁藥等。并存骨關節退行性病變、致密性骨炎、骨質疏松和骨髓水腫等，锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液治療有較好療效。根據病人情況酌情使用中成藥物、抗骨質疏松藥物，急性期使用糖皮質激素（如地塞米松棕櫚酸酯）等藥物。

一般藥物治療以口服或口服聯合外用貼劑（如氟比洛芬凝膠貼膏）為主。中成藥具有一定的抗炎和調節免疫的作用，促進微循環，從而減輕疼痛，改善骨關節等功能。但對于骶髂關節痛的作用機制和療效尚需循證醫學的研究證據。

藥物治療時需要關注其可能的不良反應和高危人群，尤其是老年病人，務必密切監測肝腎功能、心血管功能、糞便隱血等。治療劑量個體化，盡量使用最低有效劑量，NSAIDs 有天花板效應，避免使用劑量超過每日最大允許劑量；避免同時使用兩種NSAIDs；不建議和激素聯合應用。

7. 微創介入治療

（1）關節腔內及其周圍韌帶注射[3,17]

建議采用影像引導下[17,30～32]連續2 次及以上的注射治療[33]。考慮到治療費用等實際情況，可將診斷性和治療性注射同時進行[34]，后者往往采用局部麻醉藥聯合糖皮質激素（如地塞米松棕櫚酸酯等）、玻璃酸鈉、臭氧等。局部麻醉藥聯合糖皮質激素是骶髂關節注射最常用藥物，臭氧注射時建議濃度不超過30 μg/ml，每次總量不超過30 ml[35]，每周1～2次，2～4 周為一個療程。目前有文獻證實增生療法、再生治療對于骶髂關節痛具有良好的治療效果，再生治療包括間充質干細胞 (mesenchymal stem cells, MSCs)療法和富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP) 療法[36,37]。

關節腔內注射以促進炎性物質的吸收，減輕滑膜、關節囊的充血水腫，有效緩解疼痛，改善關節功能。而韌帶腔內注射能減輕周圍韌帶的張力和疼痛。影像學引導下骶髂關節關節腔內注射包括：①X 線引導[38]：病人取俯臥位，C 形臂機向尾側旋轉25～35°，患側旋轉0～30°直至骶髂關節后下方1/3 間隙清晰可見。同軸技術穿刺，針尖位于關節腔內可注入1 ml 左右的造影劑，顯示造影劑沿骶髂關節腔隙由下向上線樣擴散，回抽無血后注入藥物。②CT 引導：病人取俯臥位，將骶髂關節由上至下進行橫斷面掃查后確定下1/3 關節部位為穿刺靶點，可測量出最佳進針角度及深度；到位后注射造影劑，CT 下可顯示造影劑沿骶髂關節腔擴散，回抽無血后注入藥物[39]。③超聲引導[3,40]：病人取俯臥位，采用低頻凸陣探頭在骶裂孔水平找到骶角，往外上方向移動可見骶骨外側緣和髂骨兩個骨性標志及其中間的裂隙骶髂關節。建議超聲聯合CT 或X 線引導以更好地了解造影劑擴散情況。骶髂關節韌帶腔注射時從頭端到尾端不同的區域代表著不同的韌帶附著點：最頭端區域主要包括腰骶韌帶的一部分和骶髂韌帶的上部，接著是骨間骶髂韌帶和后骶髂韌帶，最尾側是骶髂韌帶附著部位。骶髂關節韌帶腔注射相對簡單，可按解剖學方法定位穿刺，或在CT、X 線和超聲引導下穿刺。

（2）激痛點針刺微創治療

適用于周圍肌肉存在明顯激痛點的病人，其特征為局部壓痛、存在明顯的緊繃肌帶、特征性牽涉性疼痛和/或伴有自主神經改變。骶髂關節痛關聯激痛點包括[41]下胸段的豎脊肌、深層的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨狀肌等。利用各種針具，精準作用到激痛點，肌肉會有抽搐反應（跳動）或產生牽涉痛，從而滅活激痛點，針具包括針灸針、浮針、注射器針、銀質針和針刀等[42]。在針刺之前，必須仔細確定激痛點的精確位置以進針。激痛點微創治療可以在超聲等引導下進行。

（3）射頻治療

與關節腔或關節周圍注射相比，射頻治療療效更佳更持久[4,43]。按照作用部位可分為關節腔內射頻和關節外射頻[43,44]，關節腔內射頻作用于關節內或關節后的神經，關節外射頻作用于傳導骶髂關節痛的神經，射頻靶點常為L5脊神經后內側支和S1、S2、S3脊神經外側支。根據技術參數的不同，射頻治療分為脈沖射頻和射頻消融術，射頻消融術又分為標準射頻和低溫水冷射頻[45]、單極射頻及雙極射頻[4,44]。鑒于支配骶髂關節的神經具有較大的變異，骶髂關節痛射頻的療效取決于病人適應證、治療靶點，以及選擇適宜的治療模式和技術等[4,44,46,47]。一般地，脈沖射頻具有非神經毀損性的特性，更適用于年輕或病程較短的病人；標準射頻對慢性、難治性骶髂關節痛具有良好療效[4]。建議采用雙極射頻[4,48]、關節內治療聯合關節外韌帶腔阻滯或去神經治療[4]以獲得更佳的療效。

（4）其他

神經調控包括骶神經電刺激植入術和周圍神經電刺激植入術等，對難治性骶髂關節痛有較好的療效[49,50]。

8. 手術治療

骶髂關節融合術包括開放式和微創兩種方法，適用于保守治療6 個月以上仍療效欠佳且體檢時3項以上骶髂關節激惹試驗陽性的難治性骶髂關節痛病人。開放式或微創骶髂關節融合術（應用自體髂骨柱、不同種類的螺釘和促融合植入物）的臨床效果相似，但微創骶髂關節融合術可顯著減少圍術期疼痛和失血量并改善軀體功能，縮短手術時間和住院時間，術后康復更快[51～54]。

八、預后及預防

在非特異性腰痛中，骶髂關節痛發病率較高，嚴重影響病人的生活和工作。骶髂關節痛的產生和維持是一個復雜的病理生理過程。臨床表現的非特異性為臨床診斷和治療帶來了一定困難。在治療過程中，應根據病人的年齡、病因、疼痛程度，及其伴發癥等，采取基礎治療、藥物治療、介入治療相結合的階梯治療、個體化治療和多模式治療方案，必要時手術治療，從而達到控制疼痛、減少功能障礙、提高生活質量的目的。同時按照疼痛的三級預防措施，預防其初次發作，預防急性疼痛慢性化和預防慢性疼痛病人心理障礙和失能。