多模式鎮痛在晚期慢性癌性疼痛治療中的應用1 例

林施延 代俊竹 鄒慧超

（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院疼痛科，哈爾濱 150081）

1.一般資料

男，42 歲，2018 年因“刺激性干咳伴發熱1個月”就診于當地醫院，完善相關檢查診斷為“右肺鱗癌”。予以紫杉醇聯合奈達鉑方案化療6 周期，具體劑量病人未提供。

2020-06因右側肩背部疼痛漸加重來我院就診，NRS 評分為8 分。呈持續性鈍痛，活動后加重，休息后略緩解。入院前口服鹽酸羥考酮緩釋片50 mg，每12 h 一次，爆發痛每日4～6 次。

2. 入院查體

精神欠佳，憂慮表情，生命體征平穩。左側臥位，聽診右側胸部呼吸音減弱，右側肩背部壓痛(+)，右上肢外展受限。

3. 實驗室檢查

輔助檢查：入院后CT 檢查提示：右肺癌伴上葉肺不張、縱膈、右心膈角、右肺門及右側腋下淋巴結轉移雙肺轉移瘤不除外，右側胸膜轉移瘤可能，肋骨受侵，右側胸腔大量積液。

4. 疼痛評估

病人診斷明確，右側肩背部疼痛為腫瘤侵犯所產生的骨轉移性癌痛，NRS 評分為8 分。呈持續性鈍痛，活動后加重，休息后略緩解。

5. 臨床診斷

①右肺鱗癌；②淋巴結轉移；③肺轉移瘤可能；④胸膜轉移瘤可能；⑤胸腔積液；⑥慢性癌性疼痛；⑦糖尿病。

6.鎮痛治療

針對病人爆發痛頻繁的特點，入院后采用病人自控鎮痛 (patient controlled analgesia, PCA)治療：初始氫嗎啡酮量為每日8 mg，背景量為0，自控量為每次0.5 mg，24 h 后NRS 評分為6 分，病人按壓PCA 泵5 次，疼痛時仍有左側臥位，調整氫嗎啡酮：背景量為0.7 mg/h，自控量為每次0.5 mg，48 h 后NRS 評分為5 分。

根據《難治性癌痛專家共識》，針對該病人爆發痛頻繁發作的特點，考慮行介入鎮痛治療。病人全脊柱MRI 檢查提示胸2、胸3 椎體，附件骨及右側肋骨占位，椎管及脊髓受侵，不適宜應用鞘內鎮痛泵方案?？紤]施行組織間照射進行治療，術前定位計劃確定靶區、置入導針數、導針位置，粒子數及位置后，在CT 引導下行I125粒子置入術，共置入導針8 根，置入粒子34 枚。

術后第1 天，病人疼痛顯著緩解。口服鹽酸羥考酮緩釋片30 mg，每12 h 一次。用藥24 h 后疼痛評估：NRS 評分平均2 分，24 h 后爆發痛0 次。確定最終鎮痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片30 mg，每12 h 一次。

出院隨訪：出院1 周、2 周、1 月后電話隨訪，病人規律鎮痛治療，NRS 評分2 分，24 h 平均爆發痛0～1 次。

專 家 點 評

河北醫科大學第四醫院 宛春甫教授：此例病人疼痛是由原發性肺惡性腫瘤轉移至椎體、附件骨及右側肋骨引起的重度疼痛。病人出現了劇烈的背景痛和爆發痛。特別是爆發痛，因其發作與病人的活動成相關性，給病人的正常生活帶來極大的影響。病人既往已接受包括放化療靶向治療等多種抗腫瘤治療，目前正處于以安寧療護為主的治療階段。對于此病人，入院后先采用靜脈自控鎮痛(PCA)來控制病人的疼痛。經過滴定調整氫嗎啡酮劑量后，病人的背景痛和爆發痛都得到較好的控制。鞘內鎮痛泵或放射性粒子組織間照射是考慮的下一步治療方案。影像學檢查示椎管內受侵犯，已壓迫脊髓，因此不適合采用鞘內泵置入術。最終為病人進行了125I 粒子置入術。125I 粒子通過緩慢釋放電離輻射起到殺傷周圍腫瘤細胞的作用。該方法是針對病人疼痛病因的治療，通過治療可以使病人的背景痛得到明顯緩解，爆發痛次數顯著減少。綜上所述，PCA對于骨轉移疼痛和神經系統受侵犯時引起的疼痛，特別是頻繁的爆發痛，能夠起到良好的治療效果。病人通過應用PCA 后疼痛得到有效控制，為病人進一步治療提供必要條件。

河南省腫瘤醫院 謝廣倫教授：難治性癌痛對病人影響巨大，往往導致生活質量嚴重降低。其病因復雜、癥狀多樣、且合并癥多、體質差，因此需要個體化治療方案，甚至需要多學科會診聯合治療才能讓病人得到最大受益，對主診醫師也是巨大挑戰。難治性癌痛單純藥物治療往往效果不佳，特別是爆發痛頻繁或特定體位引起的疼痛，往往需要多模式鎮痛治療。本例病人為腫瘤多發轉移，且伴有大量胸腔積液，在治療前每日應用奧施康定100 mg，仍為重度疼痛，根據NCCN 指南，重度疼痛應當作為急診處理，因此加用靜脈自控鎮痛 (PCA)對病人的疼痛進行迅速控制，是非常正確的選擇。PCA 具有用藥量精確、起效迅速、爆發痛控制好的特點，適合在病人重度癌痛時應用。病人在使用靜脈PCA 后疼痛有較好緩解，由重度疼痛（NRS評分8 分）緩解為中度疼痛（NRS 評分5 分），也為后續進一步疼痛控制打下了一定的基礎。但由于病人情況復雜，腫瘤侵犯椎管并伴強迫體位，對于這樣的病人，加用微創鎮痛是必要的。但骨轉移導致的脊髓受侵也限制了病人采取某些微創鎮痛手段（如鞘內鎮痛）的應用。因此選用在CT 引導下行125I 粒子置入術是非常合適的選擇，一方面可以起到鎮痛效果，另一方面粒子的內照射作用還可以在局部起到腫瘤殺滅作用，使病人在疼痛得到有效控制的同時，對腫瘤也有一定的治療效果。最終結果是病人采用最小劑量的鎮痛藥也能讓疼痛控制穩定，體現了對難治性癌痛治療技術的靈活掌握。

此病例體現了難治性癌痛治療的復雜性，此病人在藥物治療的基礎上，先后采用靜脈PCA 和粒子置入術，最終疼痛控制滿意。也提醒我們，對于難治性癌痛，如果有適應證時，除藥物治療外，應盡早聯合PCA 或微創介入鎮痛（如神經毀損、鞘內鎮痛、粒子置入等）的方式進行治療，而不是一味地盲目增加鎮痛藥物，然后在大劑量藥物治療效果不佳的時候再考慮應用這些技術。這樣能夠更加有效地提高鎮痛效果，減少大劑量阿片藥物帶來的各種不良反應，對病人生活質量的提高以及后續腫瘤治療會更加有利。