超聲引導下頸神經根脈沖射頻治療帶狀皰疹神經痛的臨床研究*

苗 羽 劉波濤 王海寧 樊碧發 司馬蕾

（中日友好醫院疼痛科，北京100029）

流行病學顯示，帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)和帶狀皰疹后神經痛(post herpetic neuralgia, PHN)的發病率和患病率隨著年齡增加而升高，70 歲以上帶狀皰疹病人約有75%會發展為帶狀皰疹后神經痛[1]。PHN 定義為帶狀皰疹神經痛持續3 個月以上[2]，是帶狀皰疹最常見的并發癥[3]。PHN 是最常見的神經病理性疼痛，可表現為刺痛、麻痛、疼痛伴瘙癢或緊縮感，嚴重影響生活質量[4]。脈沖射頻(pulse radiofrequency, PRF)是治療帶狀皰疹神經痛常用的微創神經介入技術，目前多在X 線透視引導下完成[5,6]。X 線引導存在最大的問題是血管無法在透視下顯影，唯有當穿刺定位后注射造影劑可能會顯示誤入血管，但已經造成了動靜脈損傷的結果，尤其頸部更容易傷及椎動脈。近年來隨著肌骨超聲在臨床上廣泛應用，高頻超聲影像分辨率高，能夠清楚顯示頸部神經血管，為全程可視化神經根靶點治療提供穿刺引導，提高了準確性和安全性，國內外近年來已有不少超聲引導下神經根射頻報道[7～9]，但對于超聲和X 線透視引導下頸神經根射頻手術療效與安全性的優劣性研究目前尚缺乏。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，觀察超聲引導下頸神經根脈沖射頻治療上肢帶狀皰疹神經痛，并與透視技術進行近遠期臨床療效和安全性比較。

方 法

1.一般資料

經中日友好醫院醫學倫理委員會批準，選取2017 年1 月至2019 年8 月我科收治的帶狀皰疹神經痛病人347 例，根據納入標準和排除標準最終入組73 例，采用隨機數字表法分為超聲組(n = 36)和透視組(n = 37)接受射頻手術。所有病人經過詳細詢問病史和體格檢查，均簽署手術知情同意書。

納入標準：年齡 ≥ 18 歲；皮膚出現皰疹30天～90 天；皮損伴疼痛位于上肢，即第5 頸神經至第1 胸神經(C5-T1)神經支配區域；數字評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4 分；已使用過抗病毒藥物、神經營養藥（甲鈷胺/神經妥樂平）和鈣通道拮抗劑（普瑞巴林/加巴噴丁）；未接受過神經射頻治療。

排除標準：局部麻醉藥過敏史；嚴重心肺腦肝腎疾病；穿刺部位有感染灶或腫瘤；出、凝血異常、認知障礙不能配合者。

2.手術儀器設備和藥物

射頻溫控熱凝儀（美國Cosman G4 型）；射頻消融針（德國英諾曼德Emmendingen 醫療科技有限公司）；超聲儀（中國深圳華聲Wisonic 超聲儀指南針型）；C 形臂透視機（美國GE 公司）。

注射用藥：鹽酸利多卡因注射液（中國湖北天圣藥業有限公司）；復方倍他米松注射液（中國上海先靈葆雅制藥有限公司）；甲鈷胺注射液（日本衛材株式會社）；碘海醇造影劑（美國GE 公司）。

3.方法

術前根據病人情況完善相應的術前常規檢查。兩組病人入手術室后開通靜脈，監測心率、血壓、血氧飽和度、清醒局部麻醉。

超聲組：病人健側臥位，將超聲探頭置于胸鎖乳突肌旁掃查頸椎橫突前、后結節的兩個骨性結構，以此為標志進行選擇性頸神經根阻滯。在超聲圖像上C5和C6神經根顯現為位于兩個橫突前后結節形成的高回聲“雙駝峰”之間的低回聲區域內，C6前結節較高尖，C7由于前結節缺失呈現斜坡樣高回聲區域。彩色多普勒模式確定椎動脈的位置，避免損傷。由于C8和T1神經根超聲難以探及，遂采取尺神經射頻。病人仰臥位，患肢外展，超聲探頭沿腋皺放置，彩色多普勒模式下探查腋動脈，緊鄰腋動脈的正中神經、橈神經和尺神經呈蜂窩狀高亮圖像，尺神經位于腋動脈內側。超聲穿刺采用平面內技術，全程直視下穿刺使針尖到達目標神經根位置。

透視組：病人仰臥位，確定受累神經根所在節段椎間孔，C 形臂透視下射頻針穿刺至頸椎間孔外口，椎間孔下1/3 后方處。回抽無血無液后注入碘海醇造影劑0.5 ml，正側位可見神經根顯影。透視組由于C8和T1神經根受肩胛骨和肱骨遮擋難以定位，故采用鄰近C7神經根射頻。

脈沖射頻方法：50 Hz、0.3～0.6 V 刺激誘發出相應神經支配區放電感疼痛，覆蓋原疼痛區域完善，說明針尖準確定位，即可給予脈沖射頻。參數溫度42℃，脈寬20 ms，頻率2 Hz，電壓40～60 V，持續時間360 s。射頻停止后，注射復合鎮痛液2%利多卡因2 ml + 倍他米松1 ml + 甲鈷胺1 ml + 0.9%氯化鈉2 ml，每個神經根節段2 ml。透視組累及C8或T1病人，在C7神經根射頻后增加1～2 ml藥液使擴散范圍加大。退針后局部按壓，避免血腫形成。

手術操作分別由一名10 年以上臨床經驗的副主任醫師完成。疼痛控制不滿意術后2 周可再次行射頻手術。

4. 觀察指標

遵循國際疼痛研究指導原則 (methods, measurement, and pain assessment in clinical trial, IMMPACT)[10]，記錄一般臨床基本數據，包括性別、年齡、病程時間、合并癥、受累神經、鎮痛藥物使用情況。主要終點指標：術前、術后第1 天、2 周、4 周、12 周和24 周病人自述疼痛NRS 評分（0 分為無痛，10分為劇痛）。次要終點指標：鎮痛藥物和鈣通道拮抗劑使用情況。

5.統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析，正態分布的計量資料組間比較采用t 檢驗，以均數±標準差(±SD)表示，偏態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，以中位數四分位間距 [M(Q)] 表示，計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。所有統計分析采用意向治療原則 (intention-to-treat, ITT)，接受手術治療并完成第1 次隨訪的病人即可納入統計。脫失數據采用末次觀測值結轉方法(last-observation-carried-forward)，P < 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1. 一般資料

本研究共選取帶狀皰疹神經痛病人347 例，排除病人274 例：257 例不符合納入標準，14 例拒絕手術，2 例心腦血管嚴重疾患，1 例不能配合，最終符合入組標準73 例，隨機分為超聲組(n = 36)和透視組(n = 37)接受射頻手術。超聲組和透視組分別有4 例和6 例術后2 周再次行射頻手術。2 周末隨訪，超聲組失訪1 例，透視組2 例接受脊髓電刺激手術，未納入繼續隨訪。

納入研究的73 例帶狀皰疹神經痛病人中，50歲以上65 例（89%），糖尿病、高血壓、免疫性疾病（類風濕/紅斑狼瘡/腎移植）、惡性腫瘤等合并癥59 例，有4 例同時罹患糖尿病和高血壓。帶狀皰疹神經痛主要累及C6、C7和C8神經根，多數同時累及3 支神經。術前69 例使用鈣通道拮抗劑（加巴噴丁/普瑞巴林），4 例病人因頭暈水腫停用鈣通道拮抗劑，術前43 例使用非甾體消炎鎮痛藥/局部麻醉藥物/阿片藥物鎮痛。兩組病人基本臨床資料比較無統計學差異（P > 0.05，見表1）。

2.兩組病人NRS 評分比較

術前超聲組和透視組病人NRS 評分分別為6.1±1.4和6.5±1.8，術后1 天疼痛評分降低至4.0±0.9和5.4±1.2 (P < 0.01)；兩組分別有4 例和6 例2周后再次行射頻手術，術后2 周疼痛評分降低至3.4±0.9 和4.6±1.2 (P < 0.05)。術后4 周疼痛評分降低至3.0±0.6 和3.9±0.9 (P < 0.05)。12 周末和24 周末兩組疼痛評分無統計學差異（P > 0.05，見圖1）。

3.兩組病人鎮痛藥物使用比較

術前超聲組和透視組病人分別有21 例和22 例使用鎮痛藥。術后第1 天，兩組分別有8 例和3 例停用鎮痛藥(P < 0.05)。2 周末，兩組分別有11 例和8 例停用鎮痛藥。12 和24 周末，兩組分別有5例和4 例仍使用鎮痛藥。

表1 病人基本臨床資料Table 1 Basic clinical data of patients

4.兩組病人鈣通道拮抗劑使用比較

鈣通道拮抗劑從術后1 周開始逐漸減少劑量，術后2 周兩組分別有9 例和8 例停用，術后24 周兩組分別有6 例和7 例仍繼續使用，兩組間無統計學差異（見圖2、3）。

5.兩組病人手術時間及并發癥

關于手術時間（包括每神經根脈沖射頻6 min），超聲組平均為(30±12) min，明顯低于透視組 (43±21) min (P < 0.01)，射頻治療神經根平均為3支。關于手術并發癥，兩組都未出現血腫、脊髓損傷、氣胸、感染等并發癥。透視組術中2 例穿刺到位后回抽有血，1 例透視下造影劑消失證明刺入血管，這3 例通過調整位置再次穿刺成功。超聲引導頸神經根射頻手術影像資料見圖4。

討 論

圖2 鎮痛藥使用病例數Fig. 2 Numbers of patients used analgesics

圖3 鈣通道拮抗劑使用病例數Fig. 3 Numbers of patients used calcium channel antagonists

圖4 超聲引導下頸神經根和尺神經射頻圖像Fig. 4 Radiofrequency image of cervical nerve root and ulnar nerve guided by ultrasound A：C5 射頻 B：C6 射頻 C：C7 射頻 D：尺神經射頻AT：前結節 anterior tubercle；PT 后結節：posterior tubercle；TP：橫突 transverse process；CA：頸內動脈carotid artery；VA：椎動脈vertebral artery；AA：腋動脈axillary artery；UN：尺神經ulnar nerve；箭頭所指為射頻針

脈沖射頻技術的原理是通過射頻儀間斷發出脈沖式電流傳導至針尖，使得電極尖端溫度保持在42℃，這種高電壓、低溫度的射頻模式在神經組織附近通過電壓快速波動引起的場效應起到鎮痛效果。脈沖射頻通過影響神經三磷酸腺苷代謝和離子通道功能，對C 類神經纖維興奮性傳入產生持續的可逆性抑制，阻斷痛覺傳導且對神經無毀損作用[11]。研究顯示，脈沖射頻能夠降低病人血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-1 (IL-1)炎癥因子水平[12]，提高病人血清中腦源性神經營養因子 (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 和膠質細胞源性神經營養因子 (glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF) 的水平，改善神經營養狀態[13,14]。與持續硬膜外藥物輸注相比[15]，神經根射頻療效更優；與短時程脊髓電刺激相比[16]，神經根射頻療效相當，但費用較低。

本研究顯示，超聲組術后第1 天、第2 周和第4 周NRS 評分均顯著低于透視組，12 周和24 周兩組比較無差異，說明超聲組短期鎮痛療效優于透視組，長期療效相近。主要原因是超聲組C5-T1神經定位準確，而透視組由于解剖遮擋，C8和T1無法準確定位，只能依靠藥物部分擴散治療，導致上肢尺側鎮痛效果欠佳。由于鈣通道拮抗劑和鎮痛藥物的長期治療，以及2 例透視組病人因尺側鎮痛不佳轉為脊髓電刺激手術，12 周后兩組療效相近。

超聲組有4 例2 周后再次射頻治療，術后這4例病人中2 例完全緩解；透視組6 例病人2 周后再次射頻，其中2 例完全緩解，提示頑固性帶狀皰疹神經痛再次射頻手術有助于增強療效。

本研究采用神經根射頻靶點為神經根而非背根神經節，是因為超聲和透視下射頻針都難以準確到達背根神經節，Sun 等[17]利用CT 成像測量，超聲定位下頸椎前后結節之間的神經根，距離相應椎間孔處背根節距離約9 mm，注射0.5 ml 造影劑91%沿神經根可擴散至背根節，31%擴散至硬膜外腔。本研究射頻后給予消炎鎮痛神經營養藥物是為加強療效，同時預防神經根刺激后激惹反應。神經根和背根節靶點射頻是否存在療效差異有待進一步研究。另外，本研究鈣通道拮抗劑從術后1 周末開始逐步減量，是為了避免突然停藥引起神經病理性疼痛反彈。

Kim 等[18]報道帶狀皰疹90 天之內射頻療效優于慢性期，對于3 個月以上慢性期病人射頻治療，第4 周完全緩解率僅55%[19]。本研究超聲組4 周末完全緩解率達72%，24 周末仍存在PHN 病人僅6% (4/36)，遠低于文獻報道常規藥物治療下PHN 13.7%發生率[20]。提示帶狀皰疹神經痛病人早期接受射頻療效更優，這是因為射頻能夠干擾脊髓背根神經節的疼痛信號向中樞神經系統的傳遞，延緩了神經病理性疼痛的進一步發展。由于老年病人、皮疹嚴重、疼痛劇烈、合并糖尿病、免疫疾病等基礎疾病者更易罹患帶狀皰疹后神經痛[21]，這一類高危因素人群應在診斷帶狀皰疹3 個月之內盡早采取射頻治療。

本研究不足之處是全部病患來自同一研究中心，且入組病例數較少，今后可進一步擴大樣本量。本研究發現，對于上肢帶狀皰疹神經痛，超聲引導下脈沖射頻手術短期療效優于透視引導，長期療效相近；而超聲引導具有手術時間短、避免血管損傷、無輻射暴露等明顯優勢。