OSCE在住院醫師規范化培訓中的應用概述

熊 波，黃 晶

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

住院醫師規范化培訓是目前醫學生畢業后教育的主要形式，對提升醫學畢業生的臨床專業技能和醫療服務水平作用顯著，在醫學生和高水平臨床醫生之間發揮著紐帶作用[1]。2013年《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》頒布以來，我國住院醫師規范化培訓制度得到全面確立和廣泛開展。由于培訓學員來源層次多樣，能力水平差異顯著，因此需要尋求客觀、全面、個體化的考核方法。近年來，我國越來越多住培基地探索將客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）作為住院醫師規范化培訓的出科考核、階段考核或結業考核方式，并取得良好的效果[2]。本文旨在對OSCE在住院醫師規范化培訓中的應用現狀進行總結分析，為我國建立完善合理的住院醫師規范化培訓考核體系提供理論和實踐基礎。

1 OSCE的組織實施過程

OSCE由英國R.Harden首次提出，主要用于醫學生臨床綜合素質的考核評估，近年來才在我國住院醫師規范化培訓考核中得以逐步使用[3]。OSCE并不是一種具體的考核方法，而是提供一組客觀的、有組織的考核框架，不同科室、院校可根據自己的教學考試大綱制定相應的考核內容和方法，最終通過模擬各類臨床場景，對考核對象的理論知識、臨床技能、溝通技巧等方面的能力進行全方位考核[4]。OSCE的組織實施過程包括以下幾方面。

1.1 參與人員

培訓標準化病人（Standardized Patient，SP）是OSCE的重要組成部分，故首先要招募志愿者并對其進行相關醫學專業知識培訓和考核，使其成為合格的SP，并參與OSCE的病史采集和體格檢查等環節。其次，OSCE實施前需要對考官進行培訓，讓考官熟悉考場環境，掌握考核內容、站點設置、具體項目評判標準以及考場紀律等內容。此外，需要對考務人員及志愿者進行培訓，讓其熟知各種考場設備操作、考試時間限制、考試站點切換以及考核成績收集等內容[2]。

1.2 考站設置

OSCE考站設置要靈活多樣，需根據具體的考核對象和考試大綱進行設置。常規內外科住院醫師規范化培訓考核主要設置以下5個站點：病史采集及病例分析、體格檢查、急救技能、內外科操作技能、實驗室及輔助檢查判斷技能。專業性較強的培訓可結合自身學科特點進行設置，如麻醉科住院醫師考核可設置麻醉前訪視、麻醉誘導、麻醉管理等站點[5]。

1.3 制定考核題目和評分標準，反饋考核成績

制定難易適中的考試題目和客觀細化、操作性強的評分標準是組織一場高質量OSCE的核心內容。各培訓基地須組織骨干教師、臨床專家結合各專業特點及考試大綱要求對考試題目及評分標準進行仔細推敲、反復論證和調整，并逐步建立OSCE題庫。考核完成后須將每位學員的考核成績和具體評分細則反饋至帶教教師和培訓學員。一方面有利于帶教教師發現教學過程中的薄弱環節，進行改進和提升；另一方面有利于培訓學員及時發現自己的理論或技能缺陷，進行針對性訓練[6]。

2 OSCE的效果評價

2.1 年度或結業考核

程洪霞等[7]組織62名規培學員先后進行標準化OSCE和傳統理論結業考核，對比二者的通過率。結果發現，規培學員OSCE的平均成績（84.6分）低于傳統考核（91.2分），且87.4%的學員OSCE成績低于傳統考核。經科室自查和重新評估后，規培學員的真實水平與OSCE結果基本相符。另一項報道通過對比178名兒科規培學員的OSCE和傳統理論年度考核成績同樣發現，OSCE的通過率更低，且未通過學員經科室重新評分和學員自查確認OSCE成績與客觀事實相符[8]。上述結果表明，將OSCE作為年度或結業考核，在保持傳統理論考核優點的基礎上，能夠對規培學員的臨床能力進行全面評估，更能準確、客觀地反映真實培訓效果。

2.2 出科考核

國內學者進一步評價了OSCE作為住院醫師規范化培訓出科考核方式的評價效果。繆懿等[9]將在婦科、產科、計劃生育、門診4個部門輪轉的規培學員進行分組，32名觀察組學員接受OSCE出科考核，35名對照組學員接受傳統筆試+口試出科考核。結果顯示，在年度考核中觀察組學員的平均成績（85.19分）顯著高于對照組（77.89分）。同樣，首都醫科大學神經外科對新入職的80名規培學員進行隨機分組，40名學員3年輪轉期間采用與OSCE相結合的教學模式（觀察組），另外40名對照組學員采用傳統教學模式。研究發現，培訓3年后，觀察組與對照組的理論考核成績相當，但觀察組學員的臨床技能水平和醫患溝通能力均顯著高于對照組[10]。上述研究結果表明，將OSCE作為住院醫師規范化培訓的出科考核，能夠讓規培學員真正走進臨床診療過程，反復磨煉臨床思維和醫患溝通技巧，及時、準確地暴露規培學員在各科輪轉期間的短板和不足，更好地達到以考促學、查漏補缺的教學目的。

2.3 入科考核

為評估入科規培學員的臨床理論和技能薄弱點，以期入科后開展針對性培訓，北京協和醫院探索了采用OSCE進行入科考核評價[11]。該研究對102名2016年至2017年新進規培學員進行6站式OSCE摸底考試。結果發現，臨床思維考站分數最低，該站主要考核病例分析和邏輯思維能力，暴露出規培學員鑒別診斷單一、忽視陰性癥狀體征、實驗室結果解讀能力不足等缺陷。此外，研究還發現，臨床型碩士研究生各站的考試成績均低于基地規培學員。針對考核中暴露出的不足，該基地一方面將臨床診療思維培養作為后續臨床培訓和帶教的重點；另一方面有針對性地加強對臨床型碩士研究生各項臨床技能的基礎培訓，真正做到了“分門別類，因材施教”。因此，OSCE作為住院醫師規范化培訓的入科、出科、年度及結業考核方式，均展現出良好的評價效果和指導作用，有助于提高住院醫師規范化培訓的教學質量和規培學員的專業素質。

3 OSCE滿意度評價

3.1 規培學員滿意度評價

寧紅英[12]對192名參加OSCE的規培學員進行問卷調查發現，179名（93.2%）學員表示滿意，134名（69.8%）學員表示非常滿意。絕大多數學員認為OSCE更貼近臨床實際情況，能夠客觀反映自己真實的培訓效果，更好地鍛煉自己的臨床實踐能力。此外，167名（87.0%）學員認為OSCE能夠更好地調動其在培訓期間的積極性和學習興趣，并有助于形成良好的學習氛圍，應該長期開展下去。其他相關研究的學員滿意度也均在95%以上，且部分調查研究發現，與傳統理論考核相比，OSCE能夠進一步提升規培學員對規范化培訓的認可度和滿意度[7]。總體上，因OSCE能有效提升規培學員的臨床技能、臨床思維能力、醫患溝通以及自主學習能力，而被絕大多數規培學員推崇和認可。

3.2 考官及帶教教師滿意度評價

國內學者對32名住院醫師規范化培訓帶教教師進行OSCE滿意度調查發現，93.8%（30名）的教師對OSCE表示非常滿意，認為該考核方式具有實用性、客觀性、公平性和針對性，能夠更加準確反映規培學員的醫學知識、臨床技能、人文溝通等綜合素質水平[12]。此外，陳倩等對OSCE的考官滿意度進行了總結分析。該研究對60名全科住院醫師規范化培訓OSCE考官進行問卷調查，所有考官認為有必要進行OSCE，95.0%的考官認為OSCE站點設置合理且對組織實施工作表示滿意，98.3%的考官認為OSCE能夠較好地評價規培學員的實際臨床能力[13]。因此，絕大多數住院醫師規范化培訓帶教教師和考官對OSCE的站點設置、組織實施和評價效果持肯定態度。

4 OSCE較傳統考試的優勢

OSCE作為一種全新的教育理念，兼顧知識、人文和技能評價，較傳統考試具有明顯優勢。

4.1 客觀公正性

OSCE一方面將考試要點分配于各站點，并對每站考試任務加以細化明確，避免了傳統考試內容不清、目標模糊的缺陷，大大減少了考官的主觀因素對規培學員成績的影響；另一方面OSCE采用SP進行考核，克服了傳統考試因患者不同、疾病類型和嚴重程度不同所帶來的異質性。

4.2 考查內容全面性

傳統考試通過病例分析題僅能考查規培學員的理論知識和邏輯思維能力；而OSCE將理論知識、操作技能、臨床思維、醫患溝通等多方面能力考查布置于各站點，通過多站點考試對上述能力進行全面、細致地評價。

4.3 可重復性

傳統考試因每次考試試題難易程度、疾病輕重程度、患者疾病類型等均存在差異，因此重復性差；而OSCE通過嚴格控制各站點試題類型和難度、引入SP等方式，克服傳統考試試題差異大和患者不能多次利用的局限性，使OSCE能夠多次重復和比較，有利于教學研究和教學質量實時評價。

4.4 積極能動性

OSCE較傳統考試實踐性更強，可部分模擬臨床真實場景，規培學員能深入參與其中，有利于充分調動學員的主觀能動性，培養學員的學習興趣和職業素養[14]。

盡管OSCE較傳統考試優勢明顯，但仍然存在以下不足之處：（1）OSCE引入的SP可能無法完全模擬實際臨床患者的陽性癥狀和體征，不利于該類疾病的學習；（2）OSCE考核站點開放時間較短，限制了規培學員的日常操作技能訓練；（3）OSCE在我國住院醫師規范化培訓中應用時間較短，各培訓基地對考核的信度和效度把握尚不十分準確[15]；（4）OSCE需要的資金投入、時間成本和人力成本較高，在我國經濟欠發達地區開展尚不充分[16]。將來隨著國家對OSCE資金和人力投入的不斷加大，培訓基地對OSCE開展經驗的不斷積累，我國OSCE體系將更加完善，有望成為住院醫師規范化培訓入科、出科及年終結業考核的主要方式，為進一步提高規培學員的臨床綜合能力提供有力保障。

綜上所述，與傳統考試相比，OSCE能夠對規培學員的臨床能力進行全面、客觀評價，對住培基地的教學不足進行指導改進。目前OSCE已被規培學員及帶教教師廣泛認可，值得在住院醫師規范化培訓中進一步推廣應用。