后疫情時代我國全科醫學發展的現狀及展望

陳 媛 ，王一丹 ，郭磊鋼 ，胡嘉航，柳 云

（1.河北醫科大學基礎醫學院，河北 石家莊 050017；2.河北醫科大學社會科學部，河北 石家莊 050017）

2020年初的新冠肺炎疫情防控，是對中國醫療衛生體系的大考。在黨中央的堅強領導下，抗疫前線的醫務工作者無私奉獻、救死扶傷，經過艱苦卓絕的努力，中國疫情防控取得了重大戰略成果。成功的背后，也暴露出中國醫療衛生體系的一些弊端。基層醫療資源的匱乏和體系的不完善，導致在疫情暴發的早期，大量患者涌入三級醫院，出現醫院擁擠、就醫環境較差等問題，且加大了院內交叉感染的風險。同時，也體現出全科醫生對疾病的診治與防控能力薄弱、服務水平和質量參差不齊。在暴露問題的同時，也為中國醫療體系改革劃出了重點，明確了全科醫生作為健康“守門人”的重要意義。疫情下，我們對全科醫學的發展有了新的探索。

1 我國全科醫學發展歷史

1.1 萌芽階段（1986—1996年）

20世紀80年代我國從歐美引進全科醫學概念。1989年11月，第一屆國際全科醫學學術會議于北京召開。相隔4年，中華全科醫學會正式成立，標志著全科醫學在我國誕生。1993年至1996年，我國全科醫學從業人員一直在北京、上海、浙江等地開展相關局部試點活動。這一階段主要涉及在國內開展全科醫學的方案及可行性的探索，以及我國起步階段的全科醫學的功能初步定位[1]。

1.2 成熟階段（1997—2009年）

1997年，中共中央、國務院印發《關于衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號）；2006年，國務院頒布《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發[2006]10號）[2]；隨后于2009年頒布《國務院關于印發醫藥衛生體制的改革近期重點實施方案》（國發[2009]12號）等相關文件，這些文件的相繼問世展示了我國全科醫學發展逐漸走向成熟。20世紀末至21世紀初，我國醫療環境開始出現“看病難、看病貴”，醫療資源地區分配不均等問題。這一階段，國家衛健委提出新醫改方案：建立以全科醫生為核心的服務團隊，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式[2]，以提高基層醫療衛生服務的質量和效率。

1.3 快速發展階段（2010—2020年）

近10年間各部委頒布了大量相關衛生文件：《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發[2011]23號）、《全科醫生規范化培養標準（試行）》（衛科教發[2012]48號）、《助理全科醫生培訓標準（試行）》（衛科教發[2012]59號）、《中醫類別全科醫生規范化培養標準（試行）》（國中醫藥人教發[2013]9號）、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）、《健康中國戰略》（黨的十九大報告）、《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發[2018]3號）、《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》（國辦發[2020]34號）。2020年初因新冠肺炎疫情，大量的中醫學結合全科醫學[3]、流行病學結合全科醫學[4]、社區全科醫學教育[5]等方面的文獻如雨后春筍般涌現，基層衛生管理、全科醫學的重要性等話題進一步白熱化。2020年2月14日，習近平總書記指出，我國現存醫療體系不完善，需持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設，同時推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接，健全防治結合、聯防聯控、群防群治工作機制[6]。這些政策文件等都表明，我國全科醫學正在快速向前發展。

2 全科醫學發展現狀

2.1 全科醫學體系初步建立

2.1.1 全科醫生隊伍不斷壯大 據統計，我國“無牌照”的全科醫生正在逐年減少，經過正規化培養的醫生逐漸增多，對全科醫生的學歷要求也越來越高，由原來的赤腳醫生、“跟徒”轉崗到現在的本科、碩士甚至博士學歷，以“5+3”為主、“3+2”為輔的培養模式在我國初步建立[7]。

2018年中國衛生健康統計年鑒顯示，截至2017年底，中國共有全科醫生25.27萬人，占執業（助理）醫師總量的比例達7.4%，其中15.65萬人獲得全科醫生培訓合格證書，9.62萬人成功注冊全科醫學專業，平均每萬人口配有1.82名全科醫生[8]。

2.1.2 全科醫學的職責不斷明確和內涵日益豐富 全科醫學強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍，長期綜合性、負責式照顧居民[9]，維護與促進國民的整體健康。全科醫生的主要職責和內涵包括以下幾個方面：第一，全科醫生需為個體與群體提供預防服務；第二，全科醫生需負責發展“照顧醫學”；第三，全科醫生需肩負重塑醫生形象，推進衛生改革的任務與使命[10]。

2.2 全科醫學發展迎接的挑戰

2.2.1 全科醫學培養體系需進一步完善 目前，盡管我國全科醫生的數量在逐漸增加，但大多數是由在職臨床醫生在崗培訓或轉崗培訓而來，他們缺乏系統規范化的培訓。2018年1月，《關于改革和完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出，要不斷完善相關培養機制，為社會培養數量充足且優秀的醫生。我國關于全科醫生的培養模式也在不斷摸索，以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫生培養模式在我國初步建立。但這些遠遠不夠，就目前而言，在培養中如何體現分層次培養以勝任不同層次的“分級診療”，確保全科醫生更好地適應工作，還有待探索。

2.2.2 居民對全科醫學的認可度有待提高 基層全科醫學人才的專業定位是把診療和預防兩類知識技能結合起來，為患者提供基本醫療服務和預防疾病保障健康服務。就我國現狀，許多居民并不了解全科醫學及全科醫生，其能為居民提供什么樣的服務，它與專科醫生有怎樣的區別。據一項調查顯示，對1 000名社區居民對全科醫生的認知度和需求度調查，在了解度方面，約50%的居民對全科醫生了解很少，甚至沒聽說過全科醫生；在需求度方面，也僅僅有37%的居民愿意與全科醫生進行一對一的簽約服務[11]。因此，需要進一步加大全科醫生的宣傳力度，提高居民對全科醫生的認知度和需求度。

3 疫情下全科醫生發展的新探索

3.1 優化全科醫學培養體系

做好院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的全科醫學培養的銜接。在5年的本科培養中，學校應對學生進行適當的引導，有條件的高校可以開設全科學系或全科教研室，盡早開展全科醫學概論和相關社區實踐課程[12]，讓學生盡早接觸全科醫學，進而了解并投入全科醫學。本科畢業后，選擇全科方向的學生可以通過全科住培或全科專碩培養來取得全科醫生的資格。建立多導師制，實行以問題為基礎的PBL教學法、輪轉全科門診以及開展健康指導專題講座[13]，均有助于培養學生的全科思維，提高學生的獨立性和業務能力[14]。就任全科醫生后，全科醫學繼續教育必不可少。職業培訓和學術講座是繼續教育的基本方式，而參加學術會議和閱讀期刊是醫生們獲取前沿知識、掌握學科發展動向的有效方式，且易于接受[15]。通過繼續教育，強化醫生以人為中心、家庭為單位、社區為基礎健康照顧的知識和技能，不斷提升全科醫生的服務水平，促進其個人的職業發展。

3.2 完善全科醫學學科基礎建設

國務院印發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（2011）和《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（2018）中，將“5+3”模式（5年本科教育后再經過3年的專業學位研究生培養或住院醫師）明確為全科醫生的主要培養模式。但據相關統計，截至2018年底，我國經不同培養模式培養合格的全科醫生總數已達30.9萬人；其中，通過全科轉崗培訓者占比近50%，而通過“5+3”全科醫生規范化培訓合格者很少[16]。全科醫學的學科發展水平是阻礙本科生選擇這一方向的主要原因，當然，全科醫學人才的培養途徑也影響了全科醫學的發展。

有研究指出，相比于其他臨床二級學科，全科醫學發展的歷史短，學科基礎薄弱，一個具有中國特色的全科理論體系、知識和技能體系仍未建立[16]。想要進一步向五年本科的醫學生推廣全科醫學，首先要樹立其良好形象。許多研究者從現實角度出發，結合實際進行探索，給出了一系列建議。理論研究是學科建設和全科人才培養的基礎，只有在充分的理論指導下，人才隊伍的擴大、全科醫生的培養、臨床服務模式的形成才能有條不紊地進行[16]；同時，堅實科學的理論基礎也會提高臨床專業醫學生和居民對全科醫學的認可度。

3.3 全科醫學的未來展望

在新冠肺炎疫情沒有出現的時候，全科醫生的工作重點普遍認為是對慢性病的管理，對傳染病缺乏重視。疫情的暴發顯示，傳染病的基層防控也是全科醫生的職責之一。社區全科醫學人才防控知識不足，在應對重大公共衛生事件時缺乏經驗，上報流程混亂，難以在早期盡快進入角色[17]。疫情之后，我們反思基層全科醫療人員的職責和所應具備的能力。全科醫務人員應提高對公共衛生疾病的認知，在工作中明確自己的責任，牢牢樹立首診負責理念[18]，尤其在新冠肺炎防控阻擊戰中，在保護好自身的同時，通過首診來發現疑似病例，并向上級醫院進行轉診。當然，宣傳疫情防控知識、控制隔離傳染源、切斷病毒傳播途徑等均為全科醫生的職責。

醫學基礎知識扎實、診療水平穩定、職業素養良好、擅長人際交往和溝通、堅持在實踐中不斷學習，以上5項均為全科醫學人才的基本素質和能力要求[19]，無異于專科醫學人才。除此之外，全科醫學醫務工作者也有其獨特的使命和任務，對此我們仍需不斷探索全科醫學教育，構建防治結合型基層全科醫學人才培養制度，逐步形成且完善具有中國特色的全科醫學體系。