安寧療護社會支持體系構建策略研究

袁 溪，孫宏亮

（大連醫科大學，遼寧 大連 116044）

安寧療護理念起源于英國，強調緩解患者病痛并為患者和家庭提供幫助，免死者所憾，減生者所悲。《美國研究所》對其的定義為“安寧療護是緩和疼痛以及其他癥狀，提高生活質量，關注嚴重晚期疾病患者以及其家人的治療。可在嚴重疾病治療過程的早期開始，并可在整個衛生保健場所以多種形式提供”[1]。

1 安寧療護的背景

1.1 社會老齡化日益加劇

據中國國家統計局數據顯示，中國老年人口比重逐年增高，截至2019年，65周歲以上人口數量已達到17 599萬人，占總人口比重的12.7%[2]。隨著年齡的增長，機體組織和器官的結構逐漸改變，功能逐漸下降。例如腫瘤、心肺疾病等難治性疾病的發病率逐年增高[3]。在現代醫學無法治愈所有疾病的事實基礎上，如何緩解臨終患者的生理疼痛和心理壓力成為亟待解決的社會問題。

1.2 “健康中國”戰略發展

2016年10月25日中共中央、國務院發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，明確指出應把人民健康放在優先發展的戰略地位上。在解決了溫飽等基本物質需要后，人民對身心健康的關注度與日俱增。在醫療衛生領域，大部分臨終患者缺乏足夠的社會支持，依舊遭遇“過度醫療”，這與“健康中國”的主旋律相悖[4-5]。因此，為安寧療護構建完善的社會支持體系，提高醫療溫情度，滿足臨終患者的實際需要，符合時代發展進程。

2 安寧療護社會支持體系現狀

20世紀70年代中期，德法美等發達國家逐漸成立各種形式的安寧療護機構，現今，已經有較為足夠的社會支持，臨終患者的生理疼痛和心理壓力得以緩解。1988年，安寧療護理念在我國確立，此后，各省、直轄市相繼開展安寧醫院試點工作，但由于社會支持體系的不完善，存在以下現實困境。

2.1 以政府為主導的正式支持度不足

2.1.1 政策體系和監督機制不完善 雖然國家衛生和計劃生育委員會頒布了《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）》，其中對床位數量、科室設置和人員管理做出了統一規定，但在筆者實地走訪調查的過程中發現，有相當一部分的安寧醫院不能滿足患者需求。各省市因老齡化嚴重程度不同、風俗理念不同，對安寧醫院的實際需要存在差異。在現行的政策文件中，各地實際情況沒有得到充分考量，存在“一刀切”狀況。如規定床位總數為50張以上，不符合老齡化程度較低或人口數量較少地區的實際需要。政策制定脫離各地區實際需要，安寧醫院得到的正式支持度不足，存在“難實踐，難運營”等困境。

在《安寧療護中心基本標準和管理規范》[6]中，除規定衛健委要對安寧醫院定期進行檢查外，無其他監督機制。存在民眾投訴無門的情況。缺乏完善的監督機制作為支持，安寧醫院存在的問題不能得到及時糾正，如收費不統一、準入標準不統一、從業人員素質良莠不齊等。長此以往，形成惡性循環，民眾信任度下降，安寧醫院的社會支持度會進一步降低。

2.1.2 財政支持度不足 安寧醫院面臨支出多和收入低的兩難局面。一方面，作為具有公益性質的非營利機構，安寧醫院不能短時間內提高收費標準，給患者造成過度的經濟壓力，并且有部分臨終患者在前期的治療中，已經投入了全部的積蓄，沒有能力再承擔安寧療護費用；另一方面，安寧療護對環境、設備和從業人員都提出了較高的要求，故很難降低其支出。而財政部門支持度不足，導致醫院囿于經濟窘境，無法進一步發展。

2.2 社區主導的支持力度不足

相比于三甲醫院的安寧療護病房，依托于社區的安寧醫院缺乏硬件設施，加之從業人員素質較低，處于劣勢地位。相比于傳統的民營養老機構，依托于社區的安寧醫院設有更高的準入標準，部分安寧醫院僅接受腫瘤晚期患者，而現代醫學難以治愈的疾病還有很多種。缺乏社區的支持，安寧醫院的被認可度和服務質量均較低。

2.3 專業技術性支持度不足

目前，中國安寧醫院的軟實力和硬實力均不足。一方面，中國對于安寧療護人才選拔沒有統一的等級性考試或選拔性考試，從業人員的專業能力沒有得到統一考核；另一方面，部分安寧醫院缺乏足夠的技術和設備支持。相比于傳統的安寧療護，由于缺乏足夠的專業技術性支持，安寧醫院難以充分體現其先進性。

2.4 個人網絡提供的支持度不足

中國傳統文化對死亡呈回避態度，一部分臨終患者認為終老于家中，是落葉歸根；終老于安寧醫院，是孤獨寂寞。尤其是廣大農村和平均受教育年限低地區的臨終患者十分排斥安寧醫院，固定思維很難改變。基于此，部分老齡化嚴重地區，安寧醫院的入住率并不高。

3 構建安寧療護社會支持體系的現實意義

3.1 維護個體生命尊嚴

基于CLHLS中的死亡人口跟蹤調查數據研究資料顯示，“中國老人臨終時面臨較高的照顧成本，但死亡質量有待提高，中國高達27.54%的老人死亡時痛苦或比較痛苦”[4]。而安寧療護側重于減少痛苦，減少不必要的創傷性搶救以減輕患者身體疼痛，順從患者內心意愿并維護個體生命尊嚴。于患者個人而言，在疾病進程無可逆轉，現代醫學回天乏力的情況下，體面地度過余生是其最大心愿，而安寧療護可以滿足患者個人心愿。

3.2 緩解社會養老壓力

中國整體呈現“未富先老”趨勢，長期住院治療給家庭和社會帶來了沉重負擔[7]。部分臨終患者選擇居家療護，患者家屬兼顧工作與照顧患者，難免分身乏術；部分臨終患者選擇住院療護，高昂的醫療投入加重了家庭和社會的養老壓力。構建安寧療護社會支持體系，一方面，可解放青年勞動力，使其有更多時間專注于工作，創造更多的社會價值；另一方面，可降低高昂的醫療費用，隨之降低社會養老的經濟投入，社會養老壓力得到緩解。

3.3 促進醫療事業發展

安寧療護社會支持體系的構建，平衡了患者需求與現代醫學的限制性：患者家屬可以更理性地接受“現代醫學仍然對很多疾病束手無策”的客觀事實，醫者的人道主義精神得以升華，更能解患者心中所想，減少不理智的醫患糾紛。患者的認知慢慢改變，可以接受從大型三甲醫院轉診到更適合的地方醫院、社區醫院等，為“雙向轉診”等醫療趨勢提供了可行性的實踐探究，從而促進醫療衛生事業的發展。

4 構建安寧療護社會支持體系

4.1 完善醫療衛生體系

4.1.1 人才培養專業化 通過建設安寧療護相關學科，完善從業者的知識體系，促進各省市安寧醫院交流經驗，設立相關技能培訓中心，為從業人員提供進修途徑。此外，英美等發達國家，已經有較為成熟的安寧療護社會支持體系，中國可派遣人員前往學習，取其精華，棄其糟粕，結合中國傳統文化與社會現狀，建立符合中國特色社會主義國情的安寧療護社會支持體系[8-9]。

4.1.2 資源分配合理化 將重癥臨終患者下沉到社區，解決三甲醫院患者就醫難、床位難求等現實困境，避免過度醫療現象發生。充分利用社區醫院、鄉鎮衛生中心數量多、分布廣泛等優勢，讓患者不用奔波辛苦，也使社區和鄉鎮醫療資源物盡其用。對建設安寧醫院有實際經濟困難的地區，由政府統籌調配資金，給予適當補助；對建設安寧醫院有實際人才招聘困難的地區，增加農村定向醫學生數量，并進行規范化培養。

4.1.3 因地制宜市場化 由于患者的經濟狀況不同，對安寧醫院的期望值也不同。部分高收入患者擁有支付高昂醫療費用的實力和享受更好服務的意愿，因此可以推進以“高、精、尖”為目標的安寧醫院建設。在市場浪潮中脫穎而出的機構更能滿足臨終患者的期望，充分激發市場的活力，也可以減輕政府財政壓力。

4.2 構建科技文化體系

4.2.1 死亡教育普及化 死亡教育的普及在一定程度上可以完善安寧療護的文化支持體系。現行的義務教育體系和高等教育體系中，對死亡均呈現回避態度。可增設相關死亡教育講座、死亡教育論壇，以增加群眾對于死亡的理性思考。加大力度支持安寧療護相關紀錄片拍攝，增加社會對于安寧療護的了解和認可度。

4.2.2 學科合作深入化 2020年新冠肺炎暴發，中國及時有效地采取各種措施防治疫情，除醫護人員的專業能力、政策法律的充分支持外，大數據和互聯網工程也發揮了重要作用。安寧療護業也可借鑒此案例，用大數據統計患者健康狀況，繼而進行專業性評估和分析，最終給患者提供合理化建議。信息技術能夠有效提升醫療設備的精確度，增加醫患雙方的聯系度。一方面，減少安寧醫院的人力資源需求，減少成本支出；另一方面，依托于大數據，患者可以得到更科學、有效的治療。

4.3 健全社會支持體系

4.3.1 法律支持體系 中國以“依法治國”作為基本國策，法律的完善是建立完善的安寧療護社會支持體系的基石。鼓勵各科研機構、高校深入研究，建立安寧療護的法律支持體系[10-11]；鼓勵相關黨政機關、事業部門進行實地調查，增加相關法規的完善度與可行性；鼓勵群眾合理投訴，在合理監督下更快更好地建成法律支持體系。在實踐與理論結合的基礎上，建立符合中國國情，均衡各地區發展狀況，滿足人民群眾實際需要的安寧療護法律支持體系，為安寧醫院的發展提供支持。

4.3.2 社會保障體系 醫保資金適當傾斜，將安寧醫院各醫療項目納入醫保報銷范疇，適當降低安寧醫院報銷基準線，適當提高部分醫療項目報銷比例。對于部分醫保尚未覆蓋的止痛鎮定型藥物，若臨床測試效果良好，應加快該部分藥物納入醫保的進程；對于未購入醫療保險的臨終患者，發放專項補貼。建立完善的社會保障體系，為安寧療護提供支持[12-13]。