全胸腹腔鏡下食管癌根治食管胃頸部機械吻合術后患者生活質量分析

鄭 勇 閆穎偉 劉俊山

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤，我國是食管癌高發病國家之一，每年約有15萬人死于食管癌[1]。目前認為該疾病和遺傳因素、亞硝酸和真菌、營養不良和微量元素缺乏、飲食習慣等有關。目前在治療上仍以手術治療為主，其適應癥主要是全身情況良好，心、肺功能較好，能耐受手術，腫瘤無明顯遠處轉移。全胸腹腔鏡下食管癌根治術對胸廓和腹部創傷小，對呼吸和循環功能影響性低，術后恢復快，早期效果好。但其也存在缺陷，主要是胃經食管床上提至胸腔和食管殘端吻合，胸腔對肺壓迫影響呼吸功能，其次胸腔胃存在影響術后放療。而全胸腹腔鏡下食管癌根治食管胃頸部機械吻合術結合胸腔鏡和腹腔鏡技術優勢性，手術切口小，在胸部只有4個1 cm小口，未切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨。對胸部和呼吸功能有關肌肉損傷小，對胸式呼吸影響性低。腹部切口小，術后呼吸影響不大，術后咳嗽、排痰功能增強。研究稱，該術式將胃置于胸骨后避免胸腔未對肺壓迫，減輕肺功能損傷；另外不用將胃制成管形狀，保留胃大小，對胃功能影響小[2]。對該術后對食管癌術后生活質量影響性目前報道較少，本次研究就針對此進行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年1月78例食管癌患者為研究對象，按入組先后順序平均分成2組，每組為39例。對照組男性25例、女性14例；年齡56～79(63.6±4.7)歲；腫瘤長度3～7(3.8±1.3)cm；距門齒距離24～32(27.6±2.7)cm；組織學類型：鱗癌22例、腺癌17例。研究組男性23例、女性16例；年齡54～77(63.4±4.5)歲；腫瘤長度4～8(3.9±1.5)cm；距門齒距離25～33(27.8±2.6)cm；組織學類型：鱗癌20例、腺癌19例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤長度、組織類型等方面比較無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1 診斷標準[3]食管癌診斷標準為有吞咽困難病史，結合內鏡檢查、組織病理學檢查明確。

1.1.2 納入標準 符合診斷標準；無嚴重心、肺、肝、腦、腎等重要臟器功能障礙史；預計術后生存時間在3個月以上。

1.1.3 排除標準 不符合納入標準；未簽署知情同意書；存在嚴重肝腎功能障礙者等；預計術后生存時間在3個月內；問卷調查時發現腫瘤已經復發或擴散。

1.2 治療方案

研究組氣管插管成功后監測生命體征，患者取左側臥位，以右側第8肋間腋中線取1 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。在右第4肋間腋前線、腋中線取1 cm、0.5 cm切口，右側第7肋間線取0.5 cm切口，均為操作孔。游離奇靜脈，在血管遠端、近端采用血管夾夾斷。在下肺韌帶處分離縱膈胸膜，游離食管，上至胸膜頂，下至食管裂孔。清掃胸腔野淋巴結。然后患者取平臥位，在胸鎖乳突肌內側緣切開皮膚、皮下組織，切斷左側胸骨甲狀肌，游離頸段食管，清掃頸部淋巴結。于臍下皮褶處做一切口，逐層進腹，置入1 cm Trocar，建立氣腹后置入30°腹腔鏡，在腹直肌外緣和腋前線肋弓下3 cm、5 cm處置入5 mm Trocar，作為操作孔。于對稱部位置入兩個5 mm Trocar作為助手操作孔。超聲刀游離胃大、下彎，切斷脾胃韌帶、肝胃韌帶，血管夾夾閉胃左動脈，保留胃右動脈、胃網膜右動脈。清掃腹腔淋巴結(主要是賁門附件、胃小彎等處)，打開食管裂孔，游離出食管下段，將食管拖入腹腔，縫合膈肌食管裂孔。在劍突下取正中切口約5 cm，逐步分離進入，在賁門處切斷胃-食管連接處，取出手術標本，在胃殘端間斷縫合漿肌層并包埋。劍突下取5 cm正中切口，將游離胃從切口拉出，用直線切割吻合器將胃小彎切除，至賁門處切割，制成直徑為3～5 cm管狀胃，用絲線將食管遠端和胃底連接，在大小彎處做標記，用管狀胃放回腹腔。然后在左側胸鎖乳突肌前端做一3 cm斜口切口，游離頸段食管，在食管預吻合處離斷食管，采用吻合器將胃底和頸部食管連接并縫合。

對照組傳統開胸手術治療。全身麻醉后經右胸、上腹、左頸三切口，左左側臥位，游離食管腫瘤后清掃縱膈淋巴結，關閉創口后在上腹取15 cm正中切口，分離胃結腸韌帶，離斷胃周血管，游離清掃淋巴結。在左頸處取5 cm切口，吻合左頸部，置胃腸減壓管。清掃隆突下、喉返神經周圍、后縱膈淋巴結，逐層關閉創口。

1.3 觀察指標

采用歐洲癌癥研究和治療組織開發的生活質量量表核心量表(Quality of Life Scale Scale，QLQ-C30)和食管癌補充量表(Esophageal cancer supplemental scale，QLQ-OES18)。前者包括功能子量表和癥狀子量表[4]。功能子量表包括軀體、角色、情緒、認知、社會功能。癥狀子量表包括疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難。QLQ-OES18包括吞咽困難、進食、反流、疼痛、咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語。另外觀察兩組在手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數、創口直徑、住院時間等方面比較情況。觀察兩組治療后在呼吸衰竭、感染、食管/胃吻合口瘺、頸部吻合口瘺等并發癥發生率情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組生活質量評分比較

治療前各生活質量比較差異不顯著(P>0.05)，治療后研究組在QLQ-C30軀體、角色、情緒、認知、社會功能和癥狀子量表包括疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難以及QLQ-OES18指標吞咽困難、進食、反流、疼痛、咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語上均顯著優于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見表1～2。

表1 兩組QLQ-C30評分比較分)

表2 兩組QLQ-OES18評分比較分)

2.2 兩組遠期生活質量影響因素比較

研究組在遠期生活質量吻合口瘺、反流、胸胃綜合征、胃癱、吻合口狹窄發生率上顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組遠期生活質量影響因素比較(例，%)

2.3 兩組相關指標比較

研究組在術中出血量、創口直徑、住院時間上顯著優于對照組(P<0.05)，而在清掃淋巴結數、手術時間上比較差異不顯著(P>0.05)，見表4。

表4 兩組相關指標比較

3 討論

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，我國是食管癌高發病國家，患者往往以進行性吞咽困難伴不同程度營養不良癥狀為主，嚴重威脅患者健康和生活質量。本研究中采用胸腹腔鏡聯合治療。切口小，創面恢復快，特別是胸部僅僅有四個0.5～1.0 cm孔，未切斷胸壁肌肉，對胸部和呼吸功能相關肌肉損傷小，對胸式呼吸無明顯影響性，不撐開肋骨，保證了胸壁骨性結構穩定性和完整性。且腹部切口僅有4～5 cm，術后切口疼痛發生率低，對腹式呼吸影響性小。據研究[5-6]報道稱，傳統開放手術切斷肌肉，壓迫肋間神經可能性大，術后切口大，創傷大，術后恢復慢。

文獻[7-9]稱，食管癌治療目的是清掃淋巴結和病變組織，本研究中胸部完全采用胸腔鏡操作，在胸腔鏡下完成胸段食管、縱膈淋巴結清掃，在腹腔鏡下完成游離胃和腹段食管、清掃胃左動脈和賁門周圍淋巴結。本次研究中管狀胃替代食管重建消化道有以下幾個方面優勢性：①管狀胃能將殘留胃延長5～8 cm，能降低吻合口張力；②吻合口瘺、管狀胃容積相對小，對無張力性胃擴張有顯著控制性，能減少吻合口張力，且小容積食管胃能促進胸腔積液，促進肺功能改善；③能保證賁門和胃小彎供血，改善殘胃血供；④管狀胃較長，吻合口位置不需選擇最高點，有利于降低吻合口瘺；⑤部分切除胃小彎，能減少胃酸分泌，減少胸胃食管反流；⑥管狀胃上窄下寬，和原食管解剖狀態相似，擴張程度小，能減少對肺部壓迫。這也是本次研究中術后在遠期指標反流、胸胃綜合征、胃癱、吻合口狹窄上發生率較低的原因所在。

流行病學指出，食管癌好發于40～60歲人群，這部分人群臟器功能趨向衰竭，機體對疾病抵抗力和免疫功能下降，機體應激能力差，增強術后風險性。多數患者因病程較長，心肺功能差，加上手術創傷和麻醉刺激，術后切口疼痛減少主動排痰，術后疼痛、缺氧、肺部并發癥等發生率高[10-12]。這就形成本次研究中采用胸腹腔鏡聯合清掃術后遠期生活質量影響率低，且在術中出血量、創口直徑、住院時間上顯著下降，這說明該方式治療食管癌安全性高。而在清掃淋巴結數、手術時間上無明顯差異，這主要胸腹腔鏡為鏡下操作，儀器較多，創口小，分離時間長。而在清掃淋巴結上無明顯變化主要和胸腔放大效應有關[13]，其能對區域淋巴結進行系統清掃，但這是建立在納入標準嚴格進行基礎上的。

生活質量能全面反映疾病治療效果和人體健康狀況，患者術后心理、生理功能和生存質量正相關，良好的生活質量能提高腫瘤生存率。QLQ-C30問卷全面，能獨立完成，涉及全面，能反映生活質量多維結構，特別是針對食管癌患者，其評價價值更高[14]。結果顯示，采用胸腹腔鏡聯合能提高軀體、角色、情緒、認知、社會功能，能降低癥狀子量表包括疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難、吞咽困難、進食、反流、疼痛、咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語上等生活質量指標。這說明該術式能提高術后生活質量。分析原因，最大優勢性在于創傷小，術后恢復快，因胃腸功能減輕是長期的，而采用微創治療則對胃腸功能影響性低。為進一步提高生活質量，術后可適當康復，以積極心理支持以增強患者信心和希望，也可在病房里定期進行食管癌術后健康宣教，隨時了解患者術后恢復情況，增強依從性[15]。鼓勵患者以積極心態走出家庭、走向社會，定期進行適當有氧活動，以紓解不良情緒。