側顱底外科的原則、技術與進展

高志強

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院耳鼻咽喉科，北京 100730

顱底外科自20世紀60年代出現至20世紀80年代普及以來，主要目標是徹底切除病變，將疾病復發率和死亡率降至最低。遵循側顱底外科的治療原則、掌握必要的手術技術是保證治療效果和患者生命安全的基本要求。伴隨著醫療水平的整體進步，側顱底外科體系變得更加系統和規范，并出現了醫工結合的新方向，展開了多學科協作的新局面。

1 側顱底外科的基本原則

側顱底腫瘤以良性腫瘤為主，約占65%～75%，主要包括多型性腺瘤、神經鞘瘤、副神經節瘤等[1]。良性腫瘤常呈膨脹性生長，壓迫、包裹或侵蝕周圍組織，嚴重可影響顱神經功能、壓迫腦干、導致死亡。手術徹底切除良性腫瘤可達到治愈疾病的目的[2]。側顱底常見的惡性腫瘤，包括腺樣囊性癌、未分化癌、神經內分泌癌、黑色素瘤、鱗狀細胞癌等[3]，腫瘤易侵襲周圍組織，轉移至頸部淋巴結或其他組織器官(如肺、骨組織)，手術切除輔以放化療是目前側顱底惡性腫瘤最主要的治療手段，可延長患者的生存期[4-5]。無論良性或惡性側顱底腫瘤，徹底切除均是主要的治療方法，也是側顱底外科最根本的目標。

遵循側顱底外科的治療原則，是保證手術治療安全、達到治療同質化的基本要素。側顱底外科的治療原則主要包括：(1)充分暴露：通過去除骨質及軟組織達到暴露腫瘤邊緣的目的，保證腫瘤得到徹底切除；同時為操作預留足夠的空間，保證操作安全可靠。(2)充分開放或去除氣房、達到結構的輪廓化：通氣引流是顳骨區別于人體其他骨骼的最大特點，在處理氣房時應本著“充分開放”和“徹底去除”的原則，避免病變氣房殘留或死腔形成；對術區的“邊界結構”，如中顱窩腦板、竇腦膜角、頸內動脈等，進行輪廓化以保證氣房被完全去除。(3)主張“徹底切除腫瘤”，不推崇“減瘤術”：原因之一是腫瘤生長仍會引起癥狀；二是經過前次手術后，術區瘢痕形成，結構混亂，再次手術的難度大大增加，發生并發癥的風險顯著升高，因此“減瘤手術”對患者并無益處。(4)術中任何決策均應處理好“生命-病變-功能-外觀”的辯證關系：側顱底手術的特點是結構復雜、手術風險高、易發生并發癥，在選擇保留或犧牲結構和功能時，應按照“保證患者生命安全、徹底切除病變、保留結構功能、改善外觀”的重要性進行排序和取舍。

任何治療原則都是歷史經驗的最好總結。在不同發展階段，由于器械、設備及醫生認知水平的限制，治療原則可能會發生相應變化，但不可否認的是，在任何階段，遵循相應的手術原則都將最大程度地保證手術質量和患者的生命安全、改善患者的預后。

2 側顱底外科中的結構及功能重建

對側顱底重要結構及功能的保留和重建是當今側顱底外科醫生面臨的新挑戰。

2.1 顱內外血管重建

2.1.1 頸內動脈重建

包繞頸內動脈(internal carotid artery,ICA)的腫瘤切除術是側顱底外科中最復雜的手術之一[6]，據報道，與結扎或切除ICA相關的死亡率高達8%～58%[7]。受手術設備及醫生技術的限制，在過去累及ICA的腫瘤常難以被徹底切除。這一情況在血管重建技術誕生后得以改變。1914年Carrel開創了端-端吻合的血管重建術[8]；1953年Conley等[9]首次使用大隱靜脈重建了頸部ICA；1971年Lougheed等[10]完成了自頸總至顱內段ICA的重建手術；1980年Fisch等[11]報告了頸段至巖骨段ICA的重建技術；1990年Spetzler等[12]完成了巖骨段至床突上方ICA的重建。至此，人們實現了在側顱底區域進行頸段-頸段、頸段-巖骨段、巖骨段-顱內段、頸段-顱內段ICA的血管吻合及重建，保證了對重要腦區的供血，并給醫生提供了更大的機會以完整切除腫瘤，降低了腫瘤復發率，提高了患者生存率。側顱底外科體系中對于ICA的重建應作以下方面的考慮：(1)術前評估：目前的金標準是腦數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)結合球囊閉塞試驗(balloon occlusion test，BOT)，但其假陰性率較高，約為30%[13-14]；其他檢測技術包括增強CT、增強MRI、CT血管造影(CT angiography，CTA)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)等，可用于術前評估及術后隨訪。(2)重建血管的方法及范圍：首選端-端吻合技術，這是最大程度恢復ICA血流動力學的方法，屬于高流量血管重建(血流量80～150 mL/min)；次選低流量動脈搭橋術(單支吻合血流量為 20～40 mL/min,雙支吻合血流量為40～60 mL/min)，例如大腦中動脈-頸外動脈搭橋術。(3)橋接血管的選擇：考慮到組織相融性、排異反應、管徑及可用長度、術后是否需要長期用藥，對于橋接血管的選擇順序通常是自體靜脈、自體動脈、人工血管。(4)術中的應急處理：對于小的血管破裂口，可立即進行顯微縫合；對于較大的破裂口，如血管重建條件已經具備應立即進行血管重建，如不具備，則立即置入覆膜支架進行修補。(5)血管重建后的藥物治療：自體血管重建后患者一般需要進行一段時間的抗凝治療，而人工血管及覆膜支架置入后，患者需終身服用抗凝藥物以防止血管栓塞。(6)血管重建后并發癥的處理：術后橋接血管發生栓塞是最嚴重的并發癥之一，患者可能出現視力下降、肢體偏癱等癥狀，CTA、MRA或DSA可明確顯示閉塞位置；最有效的治療方法是立即行取栓術，但該方法存在血管吻合口破裂、大出血、血管痙攣、血栓形成、血管再次閉塞的風險；其次為抗凝治療，但治療效果并不穩定。

綜上所述，腫瘤累及ICA已不再是側顱底外科的禁忌證，ICA重建技術是側顱底外科體系中的重要部分，但目前該技術仍存在術前評估不準確、血管重建水平參差不齊、圍術期出血或血栓形成等諸多問題有待解決。

2.1.2 靜脈血管重建

在側顱底手術中，受累的頸內靜脈通常被結扎并切除。但對于累及雙側或優勢側頸內靜脈的患者，結扎頸內靜脈可能引發腦水腫、腦血管疾病、喉水腫、失明等嚴重并發癥，甚至死亡。顱內靜脈竇重建或搭橋術最早應用于顱內腫瘤、外傷或顱內高壓的手術治療中，橋接血管包括大隱靜脈、頸外靜脈、面靜脈、人工血管等[15-18]。目前這項技術在側顱底外科中并未普及。1973年Weingarten等[19]首次提出對頸內靜脈進行端-端吻合，隨后Katsuno和Kamizono等[20-21]進一步將頸段頸內靜脈的重建技術分為4種類型。1980年Sindou等[22]描述了1例通過顱內外搭橋治療耳源性橫竇血栓致頑固性高顱壓的手術，術中采用大隱靜脈在橫竇與頸外靜脈之間進行搭橋，術后第10天血管造影顯示橋接血管通暢。1981年Hitchcock等[23]也報告了1例在耳源性橫竇血栓手術中進行從橫竇到面總靜脈的搭橋術，4個月后復查橋接血管仍然通暢。1997年Sekhar等[24]報道了2例在切除頸靜脈孔區副神經節瘤術中進行乙狀竇-頸內靜脈搭橋病例，但未報道術后具體隨訪時間及搭橋血管的開放情況。顱內外靜脈系統重建的失敗率遠高于動脈，有報道稱采用人工血管閉塞率為100%，大隱靜脈為27.3%[25]。防止術后血管閉塞是顱內外靜脈系統重建的最大難點，而該難點在側顱底手術中更加明顯，其原因在于靜脈血流緩慢、橋接血管較長、術后易出現血栓；為減少術后出血、腦脊液漏的風險，術區常需要填塞軟組織或轉皮瓣修復并加壓包扎，進一步增加了橋接血管的外界壓力，影響靜脈血流，導致橋接血管閉塞。此外，術前評估方法、術中監測技術、圍術期管理(包括抗凝治療、血壓控制、顱壓控制等)及術后隨訪也是目前亟待解決和克服的問題。

2.2 缺損組織及功能修復重建

側顱底缺損重建包括以下方面：腦膜缺損、皮膚缺損、耳廓缺損、軟組織體積缺損及下頜骨缺損、面神經功能缺損[26]。腦膜缺損、皮膚缺損是嚴重影響患者術后康復、需要一期修復的缺損；面神經功能的缺損應視重建條件，可一期或二期進行修復；其他次要的組織或功能缺損(如下頜關節和咬合功能)以及影響美觀的缺損，目前選擇二期修復或不修復。

2.2.1 腦膜

在顱底外科開展之初，腦脊液漏的發生率高達50%[27]，隨著外科技術的提高、組織工程學的發展以及軟組織填塞、帶蒂組織瓣的配合使用，如今顱底術后腦脊液漏的發生率已明顯下降。Perry等[28]基于2918例患者的研究發現，中顱底術后腦脊液漏的發生率為1.3%，后顱底為2.5%。腦膜的修補材料可以選擇自體材料，如顳肌筋膜、闊筋膜、帽狀筋膜等，或人工材料，如滌綸片、生物材料(如牛心包、豬心包源)或高分子合成的可吸收人工硬腦膜等。修補的原則是將修補材料與周圍腦膜水密縫合，并對術腔進行封閉和填塞，術區加壓包扎，術后患者需平臥并給予適當鎮咳治療。在某些難以提供足夠正常腦膜邊界的復雜區域(如內聽道開口)，可先附蓋修補材料，外側填塞脂肪和肌肉，延長術后術區加壓包扎的時間。

2.2.2 皮膚/軟組織

絕大多數側顱底手術的術區會產生較大的腔隙，需要進行術腔填塞和封閉。常用的材料包括腹部、腿部脂肪及帶蒂肌肉瓣。脂肪組織雖然在術后有一定程度的吸收，但足量的情況下仍可在術區成活，成為較好的填塞物。帶蒂肌肉瓣也是側顱底外科術中常用的填塞、修補材料，包括顳肌瓣、胸鎖乳突肌瓣和耳后枕部皮下肌組織瓣，其可填塞感染的術腔或覆蓋在脂肪表層，起到固定脂肪和為皮膚及脂肪提供血運的作用。

對于較小的皮膚缺損可通過松解皮下組織、對位縫合皮膚來修補；而較大的皮膚缺損則需要制作皮瓣進行修復。常用的皮瓣包括游離股前外側皮瓣、胸大肌皮瓣、頸淺動脈皮瓣、鎖骨上皮瓣等[29]。游離股前外側皮瓣的體積可以滿足大部分側顱底手術的需要，且能夠提供筋膜和神經滿足其他結構的重建需求；其供區隱蔽，對肢體運動影響較小，是側顱底外科修補皮膚缺損的首選材料[30]。胸大肌皮瓣的優點在于其體量大、帶肌肉、供血血管位置穩定、供血量豐富、抗感染能力強，但其較肥厚、術后供區不美觀，且有影響肩部運動的風險[30]。頸淺動脈皮瓣及鎖骨上皮瓣均為頸橫動脈分支供血的帶蒂皮膚，可以用來修復面頸部、枕部的皮膚缺損[31]。選擇皮瓣時需考慮皮膚缺損的大小、位置、受區組織缺損程度、是否存在感染、供區及受區的血管條件等綜合情況，術前做好皮瓣設計，并在術中合理預留操作空間。

2.2.3 面神經

面神經重建是改善患者術后面部外觀的重要手段，主要包括面神經端-端吻合術、面神經橋接術和面神經轉位術。端-端吻合術的效果最佳，但需要獲得足夠的面神經游離端以保證吻合口無張力縫合；面神經橋接術作為次選，橋接血管首選耳大神經(最長可取10 cm)和腓腸神經(最長可取40 cm)；若面神經缺損較廣，可選擇面神經轉位術，包括面神經-舌下神經吻合術、面神經-咬肌神經吻合術，但這會犧牲相應神經的功能。面神經重建應爭取早期進行，以免肌肉和神經萎縮，有研究發現2年后神經末稍、運動終板及肌肉將出現纖維化并失去功能[32]。當面癱時間超過2年或面神經遠端無法重建時，可選擇帶神經血管蒂的肌肉移植術。面神經重建的效果除取決于患者自身的客觀條件外，與面神經的損傷程度、性質、患者年齡、面癱時間以及手術醫生的技術和經驗均密切相關。

3 側顱底外科的進展

3.1 側顱底腫瘤的非手術治療

如何處理手術無法切除、多發病灶、復發及轉移的惡性腫瘤是側顱底外科面臨的非常棘手的問題。近年來，新的放療和藥物治療方法在頭頸部惡性腫瘤治療中進行了初步嘗試，其獲得的初步成果給復雜側顱底惡性腫瘤患者帶來了新的希望。粒子束放療技術(包括質子、氦和碳離子)相較于常規光子放療具有放射劑量更集中、對周圍正常組織損傷小、對某些腫瘤更敏感的優點[33-35]，研究發現，其可用來治療無法切除或復發的顱底腫瘤，包括肉瘤、腦膜瘤、腺樣囊性癌等[36-38]。免疫治療是近年來腫瘤治療藥物的研究熱點之一，程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1,PD-1)及其配體抑制劑通過激活自身T細胞，增強患者自身的免疫反應殺傷腫瘤細胞；2019年Pembrolizumab(抗PD-1單克隆抗體)已被美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Association,FDA)和歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)批準作為頭頸部復發或轉移鱗狀細胞癌的一線治療藥物[39-40]。目前用于頭頸部惡性腫瘤的分子靶向治療藥物主要針對表皮生長因子受體及血管內皮細胞生長因子受體；Cetuximab作為代表藥物，于2004年和2006年分別獲得EMA和FDA批準用于治療頭頸部鱗癌[41]。新型放療及藥物治療在側顱底腫瘤中的療效報道有限，效果仍不明確，目前仍不能替代手術治療在側顱底腫瘤治療中的位置，但放療及藥物治療可能作為誘導或補充治療手段，提高側顱底外科的總體治療效果，是非常重要且有前景的研究方向。

3.2 多學科協作

多學科協作在側顱底外科的發展中越來越重要，其在患者的管理、疾病診治的各個階段(包括診斷、治療計劃的制訂、治療的實施)以及制訂疾病的診療流程、指南等方面體現著特殊的優勢和必要性。未來的側顱底外科中心將發展為一個包括耳鼻喉科、神經外科、血管外科、介入科、骨科、腫瘤科、麻醉科、顱底重癥監護室、放射科、康復科等學科的集合體，對每種疾病、每個個體在圍術期以及長期隨訪中提供個性化診療和服務，以提高側顱底疾病的整體治療水平。

3.3 側顱底外科新技術及醫工結合

手術顯微鏡的出現是側顱底外科發生、發展的基礎。內鏡系統將視野進一步向前延伸和放大，彌補了顯微鏡的視野盲區，一定程度上減少了去除或提拉組織的需要。近年來，3-CCD高清(1080p)和4K技術進一步提高了圖像的放大倍數和清晰度，3D耳內鏡也在突破管徑的限制后誕生。手術機器人在切除口咽部惡性腫瘤、人工耳蝸植入等耳鼻喉科手術中已進行了初步嘗試[42-44]，未來也有望在側顱底外科技術中得到應用和發展。術中導航系統的應用有助于在側顱底手術中實時顯示腫瘤與重要結構的位置，提高操作的準確度和安全性[45]。新技術的發展將給側顱底外科體系帶來新一輪的變革。

醫工結合是醫學與理工科學交叉融合、協同創新和發展的新方向，是現代醫學的重要推動力。在國家相關政策的支持下，我國產生了依托于大型綜合性醫院、研究所和轉化醫學研究中心的產業化醫工結合模式，培養了一批具有理工科和生命科學背景的交叉型人才。醫工結合為側顱底外科的發展帶來了新的前景和機遇，未來將在信號顯示系統、信號處理系統、生物替代材料、腫瘤的非手術治療、自動化和智能化設備研發等領域全面開花。

4 小結

側顱底外科體系已在數十年的發展中日臻規范化和系統化。但隨著人們對生活質量的要求越來越高，側顱底外科也迎來了新的機遇和挑戰。這些機遇和挑戰，要求新一代從事側顱底外科事業的臨床學者們必須在遵循基本的學科準則和規范下，對其不斷修正，并積極探索復雜、疑難疾病的診治方法，努力解決和攻克現今存在的技術難題，以促進側顱底外科更快更好地發展！

利益沖突：無