TACE聯合三維適形放療治療晚期肝癌臨床療效及對患者近遠期生存的影響

胡欣* 馬彥高 曾慶

（南陽市中心醫院放射科，河南 南陽 473000）

肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的死亡率[1]。由于HCC早期無明顯不適癥狀，大多數患者確診時已發展成晚期，已錯過手術的最佳時機[2]。

針對HCC晚期臨床上常見的治療方法為肝動脈化療栓塞術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE ），將化療藥物通過導管向肝動脈導入，從而殺死癌細胞[3]。但有研究表明，對于腫瘤直徑大的HCC患者，單獨應用TACE治療效果不佳[4]。而三維適形放療（Threedimensional conformal radiotherapy，3-DCRT ）是一種高精度高準確性的放射治療，利用CT圖像重建三維腫瘤結構，調整相應劑量照射病變區域，同時能保護正常組織，有效輔助TACE對腫瘤的控制率[5]。因此本文將探究TACE聯合3-DCRT治療對HCC晚期患者的臨床療效，以及對患者近遠期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年2月～2019年2月接收的92例晚期HCC患者作為研究對象。納入標準：① 均經醫學影像檢查以及病理組織學確診，符合原發性肝癌的診斷標準[6]；② 符合CNLC分期III～IV期；③根據臨床癥狀以及CT檢查符合晚期診斷；④ 患者與家屬均已簽署知情同意書 。排除標準 ：① 符合肝癌切除術適應證 ；② 重要臟器功能障礙者，凝血功能障礙者 ；③妊娠期 ；④合并其他惡性腫瘤者。按照治療方式的不同分為對照組43例（TACE）和觀察組49例（TACE+3-DCRT），其中對照組男28例，女15例；年齡為（53.24 ± 5.36）歲；CNLC分期III期29例，IV期14例；腫瘤直徑>7 cm有32例，≤7 cm有11例。觀察組男31例，女18例；年齡為（54.57 ±5.86）歲；CNLC分期III期33例，IV期16例；腫瘤直徑>8 cm有35例，≤8 cm有14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用TACE單獨治療。TACE的具體步驟為：經皮股動脈穿刺后插管，在肝總動脈處造影，明確病灶位置、形狀大小、供血情況等，將導管插人至病灶供血動脈中。經導管緩慢注入藥物進行化療[奧沙利鉑200 mg（規格：50 mg；賽諾菲（杭州）；制藥有限公司國藥準字J20150117）、氟尿嘧啶600 mg（規格：0.5 g；海南卓泰制藥有限公司；國藥準字H20051627）]，再將絲裂霉素8 mg（規格：10 mg；浙江海正藥業股份有限公司；國藥準字H19999025）與碘酒乳劑栓塞腫瘤供血動脈。隨后密切觀察患者的情況，并做好相關藥物用量、患者出現的毒副反應等記錄。患者平均進行3次TACE治療，每次化療至少間隔4周。

觀察組患者采用TACE+3-DCRT聯合治療。先行TACE，在TACE治療結束4周后開始3-DCRT治療，TACE治療方式與對照組一致。3-DCRT的具體步驟為：患者取平臥位，固定于定向體架中，固定腹部，利用CT連續強化掃描確定腫瘤病灶范圍，經三維適形系統進行圖像重建，常規畫放療靶區(臨床靶區、計劃靶區)，根據患者病灶位置大小和數量確定照射處方劑量和重要組織器官劑量(常規分割劑量每次2 Gy，每天1次，每周5次；總劑量為50~60 Gy)。患者連續放療3周左右，期間可根據患者情況酌情調整劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療后1個月，根據CT定量檢測評估臨床療效[7]：完全緩解（Complete response，CR）：CT顯示所有病灶全部消失，無新病灶出現，且腫瘤標志物正常。部分緩解（Partial response，PR）：腫瘤直徑減少30%，無新病灶出現。疾病穩定（Stable disease，SD）：腫瘤直徑增大<20%，無新病灶出現。疾病進展（Progressive disease，PD）：腫瘤直徑增大>20%，或出現新病灶。客觀緩解率（Objective response rate，ORR）：即CR+PR。

1.3.2 實驗室指標

兩組分別于治療前及治療后1個月抽取空腹靜脈血5mL，離心處理后，分離血清，待檢。采用酶聯免疫吸附檢測血清中的α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、甲胎蛋白（AFP） 、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)以及總膽紅素(TBil) 含量。

1.3.3 毒副反應

統計分析兩組治療期間出現的肝功能損害、放射性肝炎、白細胞下降、消化道反應、肝區疼痛等毒副反應。

1.3.4 近遠期生存率比較

以半年、一年、一年半、兩年作為時間節點，隨訪兩年內患者的生存情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

治療后1個月，觀察組ORR為75.51%，明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 實驗室指標變化

治療后1個月，兩組AFU、AFP水平明顯降低，ALT、TBil水平明顯升高（P＜0.05），且觀察組各指標明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后AFU、AFP含量變化情況（X± SD）

2.3 毒副反應

治療期間，比較兩組肝功能損害、放射性肝炎、白細胞下降、消化道反應、肝區疼痛等毒副反應發生率，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療期出現毒副反應的情況比較[n（%）]

2.4 兩組近遠期生存率比較

隨訪2年發現：觀察組在半年、一年、一年半、兩年的生存率分別為41（83.67%）、38（77.55%）、30（61.22%）、13（26.53）均高于對照組半年、一年、一年半、兩年的生存率27（62.79%）、23（53.49%）、15（34.88%）、7（16.28%）（P<0.05）。

3 討論

大量研究證實TACE是治療晚期HCC的重要手段[8]，但也有學者提出，單純TACE治療在控制腫瘤發展和延長患者生存期上有一定效果，可對于直徑超過5cm的腫瘤治療效果不佳[9]。本研究結果顯示，治療1個月后，觀察組ORR為75.51%，而對照組ORR為37.21%，明顯高于對照組，說明采用TACE聯合3-DCRT治療明顯優于TACE單獨治療，且能有效提高近期療效以及腫瘤控制率。另外，在后續的隨訪跟蹤中發現，觀察組在半年、一年、一年半、兩年的時間節點上，生存率均明顯高于對照組。可見無論是近期療效，還是遠期生存，TACE聯合3-DCRT治療療效均明顯優于TACE單獨治療。因此，晚期HCC患者治療方案可以優先選擇3-DCRT輔助TACE治療，有助于提高腫瘤控制率，延長生存期。

3-DCRT是一種能夠根據病灶立體形狀高度的不同，精準調節照射劑量的放療技術。相較于二維的放療技術，其優點是可以提高病灶組織的照射效果，也減少對正常組織的損害，避免了嚴重的毒副作用[10]。從本研究結果發現，在治療期間，兩組毒副反應的發生率相近，差異無統計學意義，與穆雙鋒等[11]研究結果一致。表明TACE聯合3-DCRT治療具有一定的安全性和可行性，至于觀察組出現的兩例放射性肝炎，都屬于輕度癥狀，患者已得到相應的治療并得以恢復。此外，研究還發現，治療后1個月，兩組AFU、AFP水平明顯下降，ALT、TBil水平明顯上升，且觀察組各指標明顯低于對照組，提示HCC患者經TACE聯合3-DCRT治療后能有效降低腫瘤物標志，相較于TACE單獨治療影響患者肝功能程度，聯合治療對肝功能影響明顯降低，符合黎小花等人研究結果[12]。可見TACE聯合3-DCRT治療能明顯控制對肝功能的影響，從而減少對肝臟的不良反應，側面證實其具有良好的安全性。

綜上所述，TACE+3-DCRT聯合治療不僅能控制腫瘤增長率，降低對肝功能的影響，還具有一定的安全性，延長生存期。