全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯對乳腺癌手術患者生存質量、術后疼痛的影響

韓東梅，吉日木圖雅

(1.浙江省中醫院 麻醉科，浙江 杭州 310006；2.成都市婦女兒童中心醫院 麻醉科，四川 成都 610000)

乳腺癌手術為體表手術的一種，手術過程中對肌松要求不高，但對患者疼痛刺激較大，故術中減少血流動力學波動及術后鎮痛對手術順利完成[1]、術后早日康復顯得尤為重要。單純采用全麻對麻醉藥的麻醉效果、麻醉藥物劑量要求較高[2]，不利于患者術后恢復。近年來，隨著超聲引導、外周神經定位等技術的不斷發展、成熟，使連續胸椎旁神經阻滯成為可能，不僅提高了麻醉的鎮痛效果，也使麻醉安全系數得到改善[3-4]。本研究觀察麻醉方式對乳腺癌手術治療患者生存質量、術后疼痛的影響，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江省中醫院2016年1月—2018年9月收治的乳腺癌手術治療患者120例，納入標準：①ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；②手術為單乳全切除術，或同側腋下淋巴結清掃術；③患者對研究知情同意。排除標準：①存在嚴重心腦血管疾病者；②存在凝血功能障礙者；③存在嚴重肝腎疾病者；④存在高血糖、糖尿病者；⑤存在神經性疾病者。其中單純全身麻醉(對照組)和全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯(觀察組)各60例。對照組年齡33～72歲，平均(50.85±8.93)歲；體質量50～72 kg，平均(63.18±6.74)kg；手術時間85～140 min，平均(105.42±20.64)min。觀察組年齡32～75歲，平均(51.37±8.98)歲；體質量51～74 kg，平均(63.86±6.72)kg；手術時間82～145 min，平均(106.36±20.68)min。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 全身麻醉 以密達唑侖2 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，舒芬太尼1.5～1.8 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進行機械通氣。手術過程中給予舒芬太尼、維庫溴銨輸注，丙泊酚勻速泵入，使患者心率、血壓維持在術前的25%左右。手術結束前15 min，停止使用丙泊酚。術前PCA泵舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯150 mg，雷莫司瓊0.6 mg+0.9%氯化鈉250 mL中，自控給藥量1 mL，鎖定時間15 min，手術結束后打開PCA泵。

1.3 胸椎旁神經阻滯 全麻誘導前，給予面罩吸氧，咪達唑侖1～2 mg，舒芬太尼5 μg鎮靜。取患者患側上位，穿刺點為胸T3間隙中點延線外側2.5～3 cm處。常規皮膚消毒后，以1%利多卡因局部麻醉，連接好周圍神經刺激器，設置初始參數：3 mA、2 Hz、6 v。以可留置的神經叢阻滯套件中的刺激針與皮膚垂直進針，針尖達橫突，測量插入深度并退至皮下，調節針尖方向，針尖穿過橫突后再進針1 cm，針尖穿過肋橫韌帶后，摸到相應階段肋間肌收縮，達椎旁間隙，回抽無氣、無血時，注入2～2.5 mg/kg的0.5%羅哌卡因。麻醉起效15 min后，進行全麻誘導。全麻誘導方法、全麻方法同對照組。術前30 min經椎旁注入15 mL 0.375%羅哌卡因，連接電子輸入泵，泵入0.25%的羅哌卡因，給藥量5 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標 ①不同時間點血流動力學指標比較。于麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、全麻蘇醒即刻(T2)、術后12 h(T3),監測2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學指標。②生存質量比較。術后6個月，采用生存質量核心文件(QLQ-C30)評價乳腺癌患者遠期生存質量[5]。得分越高，生存質量越好。③術后疼痛比較。于麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、全麻蘇醒即刻(T2)、術后12 h(T3)的靜息狀態下，采用VAS評分法評價患者疼痛情況?？偡?～10分，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛。

1.5 統計學分析 應用SAS9.3統計學軟件處理數據，計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較 T0點，2組HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3點時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點2組血流動力學指標比較

2.2 術后疼痛及生存質量比較 T0、T1時間點，2組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時間點，觀察組VAS評分均低于同時間點對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，觀察組軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能、社會功能評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后6個月2組患者生存質量比較分)

3 討論

常規全身麻醉下行乳腺癌手術治療，易引起患者術中血流動力學波動，呼吸功能恢復緩慢等情況，且術后鎮痛效果不佳[6]。椎旁阻滯麻醉為近年來治療多種疼痛性疾病的區域阻滯技術，可通過將麻醉藥物直接作用于單側肋間神經、背支、交感鏈，產生一側胸壁麻醉效果，對患者血流動力學呼吸的影響較小[7-8]，該法鎮痛效果好、操作方便、并發癥少。

本組研究結果顯示，觀察組患者術中MAP、HR保持平穩，且均顯著低于對照組，而全麻患者的血流動力學波動較為明顯，這與Pace等[9]的研究結論一致。分析可能的原因為：聯合應用全身麻醉與胸椎旁神經阻滯麻醉，使支配手術區域的傳入神經得到較完善的阻滯，手術操作中刺激強度變化時，通過傳入神經傳遞的疼痛信號并未發生相應改變，符合麻醉可達到穩定的麻醉深度，避免手術刺激強度不同導致的應激水平差異、血流動力學波動。

由于乳腺癌患者經歷手術創傷、長期化療的不良反應及自身女性形象的改變，易出現焦慮、抑郁心理，從而對生存質量產生不良影響[10]。術中麻醉深度及術后麻醉蘇醒情況，對患者術后康復顯得尤為重要。觀察組患者術中幾乎感覺不到疼痛，術后早期蘇醒后，疼痛程度也較輕，創傷性事件對患者術后不良心理影響更小，從而使患者身心恢復程度更好，生存質量評分明顯高于對照組。本研究中，T2、T3時間點時VAS評分觀察組均低于對照組，可能與椎旁神經阻滯持續時間、胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可提供完善而持久的鎮痛作用有關[11]。

綜上所述，乳腺癌手術中采用全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯麻醉，可提高患者生存質量、降低術后疼痛，減少術中血流動力學波動，鎮痛效果良好。